腹主动脉瘤结合实例讲解.ppt

腹主动脉瘤;动脉瘤;动脉瘤可以发生在动脉系统的任何部位 以肢体主干动脉、腹主动脉、颈动脉较为常见。 以搏动性肿块为主要症状。;分类; 真性动脉瘤 动脉粥样硬化是最常见的原因 动脉壁失去弹性，变薄部分逐渐扩张形成梭形动脉瘤 ; 假性动脉瘤 起因于创伤 动脉壁损伤破裂后，形成血肿，周围被纤维性瘤壁包裹，呈囊形; 夹层动脉瘤 动脉壁中层坏死或退行性病变多见 内膜受损及高压血流冲击，使中层逐渐分离形成血肿、向远端扩张，呈双腔状;病因;腹主动脉瘤;解剖;分类：以肾动脉平面为界 平面以下，称为肾动脉下型，可累及髂动脉，占95% 平面以上，称为胸腹主动脉瘤，可累及腹腔脏器的供血动脉，占5% ;危险因素;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;辅助检查;数字减影血管造影（DSA）;治疗;治疗;国内目前普遍公认: (1)当腹主动脉瘤瘤体直径 5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4.5cm就应该考虑手术治疗。 (2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长 5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。 (3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。 ;禁忌症;手术方法;动脉瘤切开 人工血管移植术;开放手术形态学适应症;手术编码：38.44 查找：血管切除术 -伴 -移植物置换（插补） -主动脉（弓）（升）（降胸） -腹 38.44;腹部有明显的切口 30-90min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险） 手术时间长达4h以上 许多病人有禁忌证 1-2d的重症监护 7-14d的住院治疗 完全康复需要4-6w ;带膜支架腔内隔绝术;腹主动脉瘤腔内隔绝术用于腹主动脉瘤的治疗。 经典的腹主动脉瘤切除术（准确的名称是腹主动脉瘤切开人造血管置换术）创伤大，并发症多，病死率较高。许多高龄病人或伴有心、肺、肝、肾等基础疾病者因无法耐受此种手术而失去了治疗的机会。1990年Parodi首先开展腔内隔绝术，其后在全球范围内得到推广并不断完善，为腹主动脉瘤病人开辟了新的治疗途径。腔内隔绝术是将支架-人造血管复合体（外层为涤纶人造血管，内层为可充张的金属支架）导入腹主动脉，膨胀后将腹主动脉瘤与血管腔隔绝，促使其逐渐机化、缩小，从而消除瘤体破裂、出血的隐患，达到治愈的目的。;手术步骤;1.选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行做纵行切口长约5cm，解剖出长3cm的一段股总动脉，远近两端分别穿过止血吊带备用。 2.直视下以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘。 3.经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。 4.在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。下面主要介绍最常见的分叉形移植物置入方法。;插入超强导丝后退出造影导管，静脉注射肝素125U/kg使全身肝素化。以穿刺点为中心做股动脉横行切口约1/2周径，沿导丝导入TALENT导管至腹主动脉。当移植物上缘到达肾动脉开口后（图1.17.10.4-3），释放移植物的前端（2节）（图1.17.10.4-4），向远端拉动移植物，使预置的移植物上缘标记与肾动脉开口下缘标记重合，然后充张导管内附有的球囊，使移植物近端扩张并牢靠固定于腹主动脉壁上（图1.17.10.4-5）;6.保持球囊充盈以固定移植物，退出外鞘管，使被释放的记忆合金支架自动张开，移植物下端短臂位于瘤体内，长臂则进入髂动脉。缓慢退出球囊，在此过程中移植物被逐节扩张，固定于血管壁上（图1.17.10.4-6）。;7.暴露对侧股总动脉，穿刺后插入超硬导丝经移植物短臂开口送入移植物主体。切开股动脉，沿导丝将长度适宜的人造血管送入移植物短臂内，准确定位后，释放该单支，使其自动张开，与移植物短臂妥善连接（图1.17.10.4-7），连接部分至少要重叠一节支架的长度（图1.17.10.4-8），远段固定于髂动脉血管壁上。;对于未破裂的肾动脉以下腹主动脉瘤，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗 对于已破裂的腹主动脉瘤患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据 ;优点 微创 能够减少全身麻醉时间 明显减少外科手术引起的创伤和疼痛 缩短住院时间和住ICU时间 能够减少手术失血量;并发症 1.内漏 发