中医护理查房记录.doc

中医护理查房记录 查房时间：2012年4月15日 主持人： 主讲人： 参加人员： 查房形式：中医护理查房 查房题目：痔的中医护理 查房地点：肛肠科病房 病例资料 基本资料： 女性 53岁 于2012-04-13入院 住院号7388 中医诊断：1、痔 血热肠燥证2、便秘 西医诊断：1、混合痔2、便秘 现病史：患者诉10年前始间有大便时出血，呈鲜红色，无明显粪血混杂，便时肛门无明显疼痛，予马应龙痔疮膏后稍好转，但上症反复发作，5年前始渐出现排便费力，每次约需半小时以上，偶有隔3天排便一次，大便稍硬，近一年来上症明显加剧，每次便时均有出血，偶有大便时滴血，为求系统治疗遂入院。现症见：便血色鲜红，量较多，肛门坠胀，大便费力，无腹痛腹胀。舌红，苔黄，脉数。 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。 3、专科检查：截石位7点及11点各见一皮赘隆起，无充血，质软，无压痛。指诊肛门截石位7点、11点各扪及一柔软包块，以11点尤其明显，无明显触痛，直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，肛镜下见3点、5点、7点及11点各一痔核，11点痔核较大，表面充血，未见糜烂及出血点。 4、治疗原则：肛肠科护理常规、二级护理、软食.完善相关检查，做好术前准备。 中药治法：清热凉血 润肠通便，方药：凉血地黄汤合麻子仁丸加减5剂，水煎，每日一剂，分两次温服。手术治疗。术后抗炎、止血及对症治疗。调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。术后耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以止痛及治疗肛肠疾病。 体查 一般检查：T36.2 ℃ P70次／分 R 20 次／分 BP100/70 体重48kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，下腹可见一长约8cm手术切口疤痕，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 健康宣教： 饮食指导：宜进食无刺激性的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，戒酒。 休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素。 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。 保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后坐浴。坚持术后复方蛋黄油换药。 中药坐浴、耳穴压豆示范操作（床边） 主要护理问题及主要中医护理措施 疼痛： 与痔及手术、排便有关。 观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。 遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药。 多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药温热坐浴。 舒适的改变：与痔及手术等导致肛门区疼痛有关 （1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 （2）积极处理疼痛。 （3）协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。 （4）做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。 3、焦虑：与痔反复发作有关 （1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。 （2）加强心理护理，缓解不良情绪。 （3）介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。 中医护理查房记录 查房时间：2012年3月15日 主持人：李群芝 主讲人：陈丽 参加人员：李群芝 陈丽 刘玲 潘萍 胡建平 谢萍 杨琴 刘辉 查房形式：中医护理查房 查房题目：瘘的中医护理 查房地点：肛肠科科病房 病例资料 基本资料：唐勇 男性 36岁 于2012-03-13入院 住院号6125 中医诊断：1、肛漏 湿热下注证 2、痔 3、泄泻 西医诊断：1.肛瘘，2.内痔，3.结肠炎 现病史：患者自诉8年前食用辛辣、醇酒厚味食物后出现肛旁肿痛，流脓，脓液稠厚，大便日一次，无便血，无肛门部瘙痒，无便时肛门肿物脱出，自行口服消炎药（具体不详）后症状好转，但每次食用辛辣食物后肛旁肿痛、破溃流脓发作，每次发作时患者均自服消炎药后症状可缓解，一直未至医院系统诊治，因患者自觉肛旁肿痛破溃流脓影响日常生活，遂于今日来我院就诊，门诊诊断为“肛瘘”，建议患者住院手术治疗，并以上述诊断手术入院。现在症：肛旁肿痛，肛周经常流脓，脓液稠厚，局部灼热，肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，大便2-3次/天，无便血，伴粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，呈稀水样大