急性缺血险卒中血管内治疗中国指南2015.ppt

指 南 学 习 急性缺血险卒中血管内治疗中国指南2015 承德医学院附属医院神经外科 于淼 2015-07-30 前 言 随着人口老龄化的进程，脑卒中已经逐渐成为我国国民的第一死因（发病率在200/10万人左右，死亡率在130-150/10万人），存活患者 75% 遗留不同程度的残疾。2012 年，卫生部调査结果显示，我国 40 岁以上的脑卒中人口超过 1000 万，并呈现年轻化趋势，急性缺血性卒中（AIS）约占全部卒中的80% ，构成了沉重的社会和经济负担。 引 言 AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。目前，被证 实有效的AIS早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)溶栓。必威体育精装版发表的9大溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实缺血 性卒中发病4.5 h内静脉注射r t-PA溶栓获益，而且时间越早，获益越多。但 由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同 时其治疗效果依然有巨大的优化空间。尤其对合并有大血管闭塞或病情较重 的患者效果不佳，其再通率低(如颈内动脉闭塞的再通率小于10%，大脑中 动脉M1段的再通率也不超过 30%）。因此，国内外学者一直在探索对大血 管闭塞AIS患者的血管内治疗方法。中国卒中学会组织国内本领域专家通过 查阅文献、反复征求建议并讨论，形成了本指南，旨在总结目前有关AIS的 血管内治疗的必威体育精装版研究证据，提出适合我国对AIS临床可参考的标准及管理 方法。建议临床医生在参照本指南内容的基础上，结合具体情况对AIS患者 采取有针对性的个体化治疗管理策略。 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。 动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。 机械取栓出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，已成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。 适应证与禁忌证 我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于 一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所（NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。 适应证： （1）年龄在 18-85 岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病 6 小时内，机械取栓及血管成形术在发病 8 小时内，后循环：可延长至发病 24 小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间； （3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解； （4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在 8 分到 25 分之间； 后循环进展型卒中可不受此限。 （5）影像学评估：CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围 1/3 大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球 1/3；有条件的医院，建议行头颈 CTA 或 MRA 检査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅 CTP 检査，证实存在缺血半暗带； （6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。 禁忌证: （1）最近 3 周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或 动脉瘤未行介入或手术治疗； （2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续?≥185mmHg，或舒张压持续≥110mmHg)； （3）已知造影剂过敏； （4）血糖 2.8mmol/L 或?22.0mmmol/L； （5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR） 1.7 或血小板计数 100 x 109/L; （6）最近 7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近 14 天内有大手术或严重创伤病史；最近 21 天内胃肠道或尿道出血，最近 3 个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往 1 个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血； （7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎； （8）生存预期寿命 90 天； （9）严重肾功能异常。