急性肾损伤医学课件.pptx

; 病例摘要;问题1：根据患者情况，除确诊为胆囊结石，急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克外，目前还有其他可疑的诊断吗？ 根据患者病史、尿量还应该高度怀疑急性肾损伤（AKI）。 思路1：老年女性，慢性病急性发作后呈现感染性休克表现，急诊手术后入住ICU。患者为AKI好发人群，做为ICU医生应引起重视。 知识点：AKI是严重威胁重症患者生命的常见疾病。流行病学调查显示，ICU中AKI的患病率可达到31%。研究显示在疾病严重程度类似的情况下，伴有AKI患者的死亡风险较非AKI患者高4倍，AKI成为影响和决定患者预后的关键性因素。;思路2：早期识别AKI的高危因素，对早期诊断和防治具有十分重要的临床意义。早期诊断和防治与预后密切相关，是提高治愈率的关键。 知识点：AKI的危险因素（根据易感性和暴露情况判定）;问题2：患者入ICU后，如何尽快明确AKI的诊断？ 血肌酐的测定和每小时尿量的监测。 知识点：目前AKI的诊断标准一般是采用血肌酐和尿量作为判定指标。 问题3：患者入ICU后应行那些紧急处理？ 1、首先考虑液体治疗，保证肾灌注。 2、补液前应对患者的容量状态进行评估。 （1）快速补液试验，被动抬腿试验等。 （2）根据病情积极进行合适的血流动力学监测。 3、避免使用肾毒性药物等危险因素。;患者入ICU治疗6小时后的情况;问题1：患者是否可诊断为AKI？严重程度如何分级？ 通过患者血肌酐以及尿量情况，可确诊AKI。按照KDIGO AKI分级标准目前为1级。AKI患者的分级对于评估患者病情的严重程度，指导治疗和判定预后具有非常重要的意义。 知识点：AKI的诊断分期标准 1、AKI的定义为满足以下任意一项 （1）48小时内血肌酐增加≧26.5umol/L。 （2）已知或推测在7天内血肌酐增加至≧基础值的1.5倍。 （3)尿量＜0.5ml（kg.h）持续6小时。 2、AKI分期;分期;问题2：确诊AKI后，作为ICU医生首先急需考虑的事情是什么？ 知识点：1.应迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其是可逆性病因。 2.详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断。 3.按照病因的不同将AKI分为肾前性、肾性和肾后性AKI。 4.24小时内进行基本的检查，包括相应的实验室检查和泌尿系超声（怀疑有尿路梗阻者）。 5.根据病因和分级选择相应的治疗策略。;问题3：是否应用利尿药维持尿量？ 知识点：患者在容量超负荷的情况下可以考虑应用利尿药，但利尿药本身对于AKI并没有防治作用。故建议不使用利尿药预防和治疗AKI，除非在容量负荷过多时。 问题4：对于AKI的药物治疗应注意什么？ 知识点：1.不建议应用心房利钠肽以及小剂量多巴胺等预防或治疗AKI。 2.首选非肾脏代谢的药物。 3.次选肝肾双通道代谢的药物。 4.避免使用肾毒性大的药物。 5.根据肌酐清除率进行抗生素剂量调整。 6.有条件可监测血药浓度。 ;入ICU治疗12小时后的情况;问题1：此时治疗AKI应考虑的进一步措施是什么？ 按照KDIGO分级标准目前为2级，应考虑肾替代治疗AKI。 知识点：AKI的分级管理策略;问题2：如何把握AKI患者肾替代治疗的时机？ 肾替代治疗的时机能够影响患者的预后。该患者扩容后尿量仍少，肌酐进一步增加，AKI严重程度进一步加重，同时患者出现容量负荷加重的情况，因此因积极考虑肾替代治疗。 知识点：AKI时肾替代治疗的时机 1.出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。 2.作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅仅根据BUN和Scr水平。;问题3：如何选择肾替代治的模式？ 目前肾替代治疗的模式主要是CRRT和IHD。对于血流动力学不稳定的患者应该进行CRRT。 知识点：AKI肾替代治疗的模式 1.AKI患者应使用CRRT和IHD模式相互补充。 2.对于血流动力学不稳定的患者，建议CRRT治疗。 3.对于急性脑损伤导致的颅高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者建议CRRT治疗。;问题4：血管通路应如何选择？ 股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉均可以选择作为CRRT的血管通路。通路的选择应考虑流量、感染可能性级治疗持续时间等问题。 知识点？：肾替代治疗时血管通路的选择 1、AKI患者RRT治疗血管通路可选择股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉，推荐首先股静脉。