儿童慢性咳嗽诊治.ppt

儿童慢性咳嗽的诊断和治疗 郑州大学第一附属医院儿科 彭 韶 咳嗽--最常见的呼吸道症状 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效 儿童慢性咳嗽定义 咳嗽持续4周以上 依据是急性呼吸道感染的病程大多持续10~25天 2006年美国慢性咳嗽指南：≤14岁，咳嗽持续＞4周。（Chest杂志 2006年美国肺科医师协会出版） 儿童咳嗽持续＞4周。（中华儿科杂志08-46卷-2期，慢性咳嗽诊断与指南） 慢性咳嗽（狭义） 咳嗽持续或反复＞4周以上 咳嗽为主要或唯一表现，伴随症状不明显 肺部无体征 胸部X线无异常 相应处理治疗效果差 咳嗽反射的解剖学 咳嗽的两重性 生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散 咳嗽的两重性 病理状态下的并发症 胸内压升高40KPa（300mmHg） 呼出气体速率28米/秒 自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传播 小儿慢性咳嗽按其发生机理分： 呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其他刺激 呼吸道受压 先天气道畸形 心血管系统 神经精神因素 其他 慢性咳嗽常见病因(%) 儿童慢性咳嗽的病因 常见病因 感冒后咳嗽（感染后咳嗽） 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征（PNDs） 胃食管返流 嗜酸粒细胞性支气管炎 腺样体肥大、慢性扁桃体炎 慢性咽、喉炎 支气管异物 变应性咳嗽 肺结核 心理源性/习惯 儿童抽动症 较少见病因 气道异物（呛奶、微细异物） 支气管内膜结核 支气管扩张 气管、支气管、肺发育异常 少见的肺感染（肺曲菌） 心脏病 先天性血管异常（主动脉弓） 纵隔肿物（胸腺肥大） 气管食管瘘 过敏性肺炎 药物的副作用 中国慢性咳嗽的病因分布 咳嗽变异性哮喘（CVA） 是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息 AHR/BHR CVA发病机制 轻微的气道收缩不伴有肺功能的减弱或喘鸣 咳嗽受体的敏感性增加 对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，收缩强度有一定限度，表现为只咳不喘 咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽持续或反复发作＞1月，遇运动、冷空气加重 干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作 临床无感染征象，长期抗生素无效 可无任何体征 支气管扩张剂使咳嗽缓解 有个人或家族过敏史 变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性 排除其他原因引起的慢性咳嗽 CVA治疗 支气管扩张剂治疗1周应有效， 2周无效，重新评估 吸入糖皮质激素，2~4周，有效？ 6~8周，效果明显 ICS + LABA ? 白三烯受体拮抗剂 上气道咳嗽综合征（UACS） 原名鼻后滴漏综合征(PNDs) 是上气道各种疾病引起的咳嗽，并非一种疾病，而是一组疾病的总称 多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征 UACS发病机制 鼻-鼻窦炎患儿向下流注的分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器 广泛的气道炎症及神经化学失衡引起咳嗽 上气道的慢性炎症，刺激鼻、鼻窦、咽喉部的粘膜下受体而释放出炎性介质，引起支气管痉挛和咳嗽 UACS 咽喉部滴流感、口咽粘液附着感 频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏 咳嗽或/和咳痰，以清晨或体位改变时为甚 查体咽后壁有粘性附着物，咽部淋巴滤泡增生，呈鹅卵石样 部分有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大 UACS治疗 抗组胺药、局部收缩血管药 局部或全身抗生素治疗 局部激素 白三烯受体拮抗剂 上颌窦穿刺冲洗、手术治疗 特异性脱敏治疗 胃食道返流性咳嗽（GERC） 阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难 部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形 较大儿童可致生长发育停滞或延迟 24小时食管PH值监测Demeester积分≥ 12.70 单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转 无食道pH监测条件者 有明显与进食相关的咳嗽 伴GER症状 除外其他疾病 抗反流治疗有效 GERC治疗 调整生活方式，睡眠姿势 制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 促胃动力药物 治疗胃肠基础疾病 治疗时间? 3月 过敏性咳嗽（AC） 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性 咳嗽伴咽喉发痒 肺通气功能正常，痰嗜酸性粒