降低住院病人口服给药错误风险2.ppt

会议主体环节 —年度总结：由公司各职能部门、高层做09年总结报告，传递10年度公司战略发展规划以及嘉许09年度优秀员工 —感谢晚宴：让员工在享受晚宴的同时，感受公司对他们一年来付出的感谢；让嘉宾感受耀光纺织的关注和企业文化 —员工才艺秀：加强员工互动，展现员工风采 降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进 16A 杨海新 总结 问题陈述 1月至3月份，对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有5400人次。其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5人次，漏服餐后药的有6人次，漏服睡前药的有20人次；因病人外出延发口服药的有170人次；没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误率为6.57%。 4月1日项目小组共同讨论制定改进方案、计划。 改进方案 1. 定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 2. 制定用药流程并监督实施。 改进计划 1.预期目标：住院病人口服给药错误率≤1% 2.时间：2012.4.1—2012.6.31 计划落实 4月11日召开科室全体护理人员会议，采取头脑风暴法，讨论问题存在的原因。 原因分析 主观原因：1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查十对制度。 ②核对程序过于简单。 ③ 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。 3、护士持续督导不到位。 4、护士不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 原因分析 客观原因：（1）护士配备不足、工作繁忙。 （2）对护士给药风险管理培训不足。 给药错误风险 查对制度未落实 核对程序简单 制　度 无给药流程 方法 给药风险培训不足 对病人及家属用药知识宣教不足 其它 人员 护士书写不规范 护士配备不足 发药速度过快，缺乏责任心 护士缺乏用药相关知识 安全意识淡薄 计划落实 1.召开全体护士会议，集思广益，寻找问题根源，并制作鱼骨图表。（4月1日） 2.增强核对程序。(4月上旬) 3.加强安全意识教育：对大家进行给药风险管理知识的培训（4月中下旬） 4.对全体护士进行降糖、降压药物知识的培训。（3月24日，4月9日） 5.加强制度落实，制定用药流程，改进发药时间( 5月 ) 计划落实 6.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。（5月中询 7．做好病人用药知识的相关宣教。（ 5月下询 ） 8.制作温馨提示卡。（ 6月 ） 检查（Check） 4至6月份对住院病人口服药情况调查如下： 需要口服药的病人有5326人次，其中漏服药的有6人次、延发口服药的有28人次，未按医嘱时间正确服药的有10人次。 结果 给药错误率：0.826%。 改进前后调查结果比较 结论 1. 住院病人给药错误由原来的6.57%降低至0.826%。 2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。 3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 4. 住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。 总结、再优化 1.住院病人给药正确率提高。 2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 3．实施用药流程和规范。 卓越的质量来自于大家持续不断的改进！ 加油！！ 注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑 POWERPOINT模板 适用于简约清新及相关类别演示 1 2 3 4 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 目录 点击添加标题 点击添加标题 点击添加标题 点击添加标题 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加