椎管内阿片类药物的选择和应用课件.ppt

实验课教学的主要目标是使我们了解医学微生物学主要的研究方法和手段，掌握基本技能和基本原理，树立牢固的无菌观念 椎管内阿片类药物的选择和应用 目前急性疼痛治疗方面努力方向 对非阿片类镇痛辅助剂坚持不懈地追求。 精益求精的连续区域镇痛技术 。 阿片类镇痛药的合理应用 。 疼痛治疗存在着效果差、副作用、并发症。 人们对疼痛治疗的合理性、有效性、安全性提出更高的要求。 硬膜外镇痛一直是以麻醉为基础的急性疼痛治疗的重点 代表性配方：阿片类药物-局麻药复合剂。 优点：★减轻疼痛特别是活动时疼痛。 ★减少阿片类镇痛药的副作用 。 ★提前恢复腹部手术的胃肠功能 。 ★减少肺部并发症 。 阿片类药物镇痛机制 阿片生物碱 结合 G-蛋白耦联的阿片受 体 抑制 腺苷酸环化酶 激活 内向的钾通道 抑制 电压依赖性钙通道 降低 神经兴奋性 止痛。 镇痛效果不仅与阿片药到达阿片受体位 点的能力（与受体结合的亲和力，即药理 学差异）有关，还与阿片药到达阿片受体 的过程（生化特性，即完成这一过程的速 度和弥散的程度）有关。 椎管内应用阿片类药物 穿过 硬膜和蛛网 膜 弥散 脑脊液 软膜 脊髓 白质、灰质 结合 脊髓背角阿片受体。 ★ 阿片类药物完成这些步骤的速度和弥 散的程度（更重要的是避免硬膜外腔脂肪 或血液吸收）主要决定于它们的生化特性。 可以说，阿片类药物的生化特性决定其在 脊髓背角的生物利用度取决于其是否适合 用于椎管内。 阿片类药物 硬膜外腔：三种方式 （1）脑脊液---脊髓以上大脑内阿片受体 （2）全身吸收入血---脊髓以上大脑内阿片受体 （3）弥散---脊髓背角罗氏胶质区 硬膜和蛛网膜 脊髓背角阿片受体 阿片类药 镇痛 血 液 大脑阿片受体 脑脊液 典型病例： 一例53岁女性患者，因卵巢癌转移疼痛，应用 镇痛泵经硬膜外吗啡镇痛，初始每日8mg镇痛满意， 三周后开始增加，接下来2周增加到32mg/d，镇痛仍 然不完全。改用舒芬太尼400ug/d效果非常满意，两 周后开始增加剂量，但剂量增加到1200ug/d时又改用 吗啡，10mg/d即获得满意效果。 这个例子说明了什么？请大家思考一下。 硬膜外腔给药 吗啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收， 一旦透过蛛网膜到达脑脊液，在脑脊液中 滞留时间相对较长，更易向头侧扩散。吗 啡与阿片受体亲和力强，有强的镇痛作用。 芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪 或血液吸收，易透过蛛网膜到达脑脊液，在 穿过脊髓时易在脊髓白质被吸收而只有部分 到达灰质。 动物研究表明蛛网膜下腔注射疏水性药 物芬太尼、舒芬太尼的生物利用度比亲水性 药物吗啡低。与椎管内给药的临床结果是一 致的。因此，脊髓细胞外液间隙生物利用度 是阿片类药物能够到达受体的关键。 静脉镇痛 Van de Walle J et al. 静脉镇痛中舒芬太尼和芬太尼的效价比为8~10：1 Acta Anaesthesiol Belg, 1976, 27: 129-138 静脉和硬膜外腔镇痛效价比 舒芬太尼脂溶性高于芬太尼 静脉：穿透血脑屏障 、镇痛效能 硬膜外腔：硬膜外腔脂肪摄取 、镇痛效能 硬膜外镇痛 Geller et al. 腹部手术——4.2：1 (Anesth Analg, 1993, 76: 1243-1250) Cohen et al. 与0.1%布比卡因联合应用于剖宫产术后——2.5：1 （Anesthesiology, 1993, 78:486-491） Capogna et al. 分娩第一产程最低镇痛效能——5.9：1