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慢病管理—国内外模式与成功案例 李瑞杰 北京市朝阳区第二医院 慢性非传染性疾病(慢病) 慢病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。 慢病的流行现状 发病率和死亡率居高不下 农村较城市增长幅度快 发病年龄提前 城市人口趋于老龄化 危险因素水平持续上升,多种危险因素相互作用 心血管疾病的严重性 心血管疾病危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 酗酒 肥胖 凝血/纤溶因素 缺乏运动 饮食缺少蔬菜水果 情绪心理因素 性别、年龄、家族史 中国城乡居民健康营养调查 1.6亿（18.8%） 1.6亿（18.8%） 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 5亿 慢病所带来的经济负担 美国1997年因慢病致残 和死亡引起的间接费用为 540亿美元, 其中用于糖尿病 的直接医疗费用为441亿美元, 1998年用于肥胖及相关问题的 直或间接费用为992亿美元。 在我国仅用于高血压、糖尿病、 冠心病、脑血管病等4种慢病的 医疗费用，就占去了全国卫生总费用的12.5%；根据慢病的现治疗费用及年均增幅测算，到2010年，我国慢病的治疗费用将高达5880亿元。 慢病管理 组织慢病专业医生及护理人员，为慢病病人提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。 慢病管理策略 建立 管理团队：专家，社区医生，护士等。 确定管理人群：社区，门诊，体检等。 制订 管理方案：组织结构，工作流程。 培训相关人员：社区医生、护士、病人及家属等。 采集病人信息、建立疾病档案：信息化管理系统。 确定管理目标：血压，血脂，血糖，并发症，住院，花费等。 制订干预措施：非药物、药物。 评估管理效果 修改管理方案 模式与经验----- 一、慢病信息监测模式 （一）国外的慢病信息监测状况 早在1936年美国的康奈狄格州就已经开始了肿瘤的登记,用于比较不同地区肿瘤的发病率并探索发病原因； 1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统(SEERproram)； （二）国内的慢病信息监测状况 1982年,我国建立了以传染病为主要监测内容的综合疾病监测系统，该系统不仅对人群传染病发病模式和死亡模式进行了系统的监测,而且对全死因模式、部分疾病的原因进行了探讨； 1980年天津市、无锡市在市郊区范围内对慢病的死因进行了报告统计； 1990年成都市正式开始慢性病的发病、死亡报告工作； 1991年上海南市区开展了以社区为基础的慢病监测； 1996年我国的北京、上海等7个城市建立了针对慢病的“行为危险因素监测系统” 二、临床路径管理模式 临床路径：是缩短医疗服务疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使病人获得最佳医疗照顾的先进管理模式. 在美国,临床路径经历了20多年的研究与发展,近60%的医院使用临床路径, 病种已不局限于外科手术病种,而是从外科向内科；从急性病向慢性病；从院内向社区医疗服务；从单纯临床管理向医院各方面管理扩展. 20世纪90年代以后,英国、澳大利亚、日本等发达国家应用临床路径的医院也越来越多,成为临床医学发展的重要途径和标志之一. 成功案例 冠心病患者疾病管理项目 a Cardiac Hospitalization Atherosclerosis Management Program (CHAMP) CHAMP CHAMP CHAMP对长期治疗的影响 CHAMP: 出院后1年的临床事件 CHAMP: 8年持续影响 成功案例Get With The Guidelines-冠心病  GWTG-CAD 新英格兰 GWTG Pilot 24所医院参与了Patient Management Tool (PMT) Pilot 教学医院 8, 非教学医院 16 规模: 超过 250张床位 8 不足250张床位16 位置：城市 10, 乡村14 新英格兰 GWTG Pilot 结果 目前的结果…它正在发挥作用 美国GWTG对心血管疾病患者预后潜在的经济影响 三、自我管理模式 (CDSMA) CDSMA：是指在医疗专业人员的协助下，病人承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务，在自我管理技能指导下进行自我保健、自我监测病情（如血压、血糖）、报告病情等。它是近年来在国际上兴起的针对慢病患者的治疗及管理方法。 2、体重指数(BMI)：4个月后两组BMI正常,超重和肥胖分布有差异，干预组BMI减少了0.4kg