内科完整病历示范.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　　　完整病历 姓名：杨XX　　　　　　　　　　　　性别：女 年龄：40岁　　　　　　　　　　　　 婚姻：已婚 民族：汉族　　　　　　　　　　　　　职业：家庭妇女 籍贯：上海市　　　　　　　　　　　　住址：长春市供电局宿舍 入院日期：1997-8-6 15:30　　　　　 记录日期：1997-8-6 16:00 病史叙述者：患者本人　　　　　　　　可靠程度：可靠 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　主诉　　劳累后心悸、气短7年，下肢水肿4天 　　现病史　患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气短，夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素、葡萄糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近半年来自觉腹部逐渐胀大。1个月前因劳动过度，又受风寒，当晚咳嗽咽痛，痰中带血，心悸、气短，不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，症状无好转。近3~4天来双下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神尚好，但有时失眠。 　既往史　患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、 发热、头痛。服“奎宁”1周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无外伤及手术史。 系统回顾 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：除现病史表现外，无血压增高、晕厥史。 消化系统；无嗳气、返酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛，血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、语言障碍、意识障碍 病史。 肌肉与骨关节系统：3年前起于天冷或气候变化时两膝关节发作痛，无游走性，局部 无红肿及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史　　原籍上海，5年前来长春。此外未到过其他地方，文化程度初中，婚后理家，无烟酒嗜好，否认爱人有性病史及冶游史，无结核病病人密切接触史。 婚姻史　结婚已9年，爱人现年39岁，体健，夫妻关系和睦。 4~5 4~5 28~30月经及生育史 15　 LMP7月26日，无血块及痛经，白带量不多，无异味，婚后从未怀孕。 28~30 家族史 父母均健在，有2姊及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样患者。 　　　　　　　　　　　　　体格检查 体温38℃，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg（13.3/9.3Pa 一般状况　发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神智清楚，但表情淡漠，懒于答言，半坐位，呼吸短促。 皮肤、粘膜　温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹或出血点。 淋巴结　两颌下均可触及一个淋巴结，直径约1.5crn，质软活动，轻度压痛。其他部位浅表淋巴结无肿大。 头部　头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射、辐奏反射存在。 耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：唇色发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血，小窝清晰可见，右侧可见3～4个针尖大小白色渗出物。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。 颈部　无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。 胸部　胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，节律规整，乳房扁平、松弛，无硬结。 肺： 视诊　呼吸运动两侧相等。． 触诊　两侧呼吸动度均等，两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊　呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约4cm。 听诊　两肺有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性啰音，以右侧为著，无病理性呼吸音。