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班级: 学号:
河北省特种作业人员换证申请表
换证类别: 填表日期: 年 月 日
姓名
性别
身份证号
政治面貌
民族
职务
职称
毕业院校
所学专业
学历
从事安全
工作时间
健康状况
工作单位
邮政编码
通迅地址
联系电话
(手机)
证书编号
初次领证时间
理论成绩
主要工作经历(含时间、单位、部门从事工作)
培训情况(时间、地点、内容、是否结业)
所在单位审核意见
(盖章)
年 月 日
培训机构审核意见
(盖章)
年 月 日
县级(市、区)安全生产监督管理部门审核意见
(盖章)
年 月 日
市安全生产监督管理部门审核意见
(盖章)
年 月 日
省安全生产监督管理部门审核意见
(盖章)
年 月 日
注:1、本表申请人如实填写,另附一张1寸彩色蓝底免冠照片。
2、换证类别填写如:“特种作业 电工操作资格证”、“特种作业 焊工操作资格证”等。
(正面)
年 月 日
体 检 项 目
身高
体重
视力
左 右
血压
嗅觉
辨色
心率
次/分
有否残疾
听力
左 右
胸透
心电图
其它疾病
精神病
心脏病
癫痫
眩晕
突发性昏厥
诊断
医师签字
医院
(章)
注:要求县级以上医院诊断。
(反面)
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