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附件2.申请书示范文本
广西建筑起重机械安装告知书
工程名称
监督登记号
安装地址
使用单位
联系人
联系电话
监理单位
联系人
联系人
计划开始安装日期
年 月 日
计划结束安装日期
年 月 日
设备
情
况
设备名称
型号
生产厂家
制造许可证号
出厂日期
出厂编号
购买日期
备案号码
安
装
单
位
及安装人员
情
况
安装单位
资质证书号码
安全生产
许可证号
管理人员情况
岗位
姓名
职务
联系电话
安全生产考核合格证
现场安装负责人
专职安全员
安装人员情况
姓名
性别
年龄
工种
特种作业人员操作证号
安装单位项目负责人签名:
使用单位收件人签名:
监理单位收件人签名:
提交日期: 年 月 日
签收日期: 年 月 日
签收日期: 年 月 日
安装单位提供的资料
1、建筑起重机械备案证明;
2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本;
3、安装单位特种作业人员证书;
4、建筑起重机械安装工程专项施工方案;
5、总承包单位与安装单位签订的安全协议书;
6、安装单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单;
7、建筑起重机械安装工程生产安全事故应急救援预案;
8、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书;
9、施工总承包单位、监理单位要求的其它资料。
所有复印件应加盖安装单位公章,并标明原件存放处。
安装单位声明
本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明,本企业填报的《广西建筑起重机械安装告知书》及所提供的材料全部内容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。
企业法定代表人: (企业公章)
(签名) 时间 年 月 日
总承包单位意见
□1、资料齐全,同意安装。
□2、资料不全,不同意安装。
项目建造师: 总承包单位(公章)
(签字) 时间: 年 月 日
监理单位意见
□1、资料齐全,同意安装。
□2、资料不全,不同意安装。
总监理工程师: 监理单位(公章)
(签字) 时间: 年 月 日
建设主管部门签收
收件人签字: 收件日期: 年 月 日
注:1、安装单位填写此表,总承包单位、监理单位审核并签署意见。
2、安装人员名单填写空间不足的,可另附名单。
3、本表一式五份,安装、总承包、使用、监理单位和当地建设主管部门各一份。
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