妇科微创手术的临床病例选择 课件.ppt

打开阴道前壁及腹膜（1） * 打开阴道前壁及腹膜（2） * 剔除瘤核 * 缝合瘤腔 * * 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术也为器械依赖性手术，适用于粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤主要向粘膜下生长的肌瘤剔除。 * 手术方法介绍 * 改良的阴式子宫切除方法 1、环形切开阴道壁宫颈附着处的粘膜，为减少出血，没有心脏病、高血压的患者，可在宫颈两旁注射稀释1：2000的副肾盐水各10 毫升。 2、分离膀胱子宫间隙，剪断子宫膀胱韧带同时上推。上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折。 1.宫颈旁注射肾上腺素稀释液 2.打开宫颈膀胱间隙 * 改良的阴式子宫切除方法 3、打开后穹隆，进入腹腔。 4、紧贴宫颈剪断主骶韧带，不缝扎。 5、上推主韧带断端（宫旁组织）暴露子宫动脉主干，注意上推子宫膀胱韧带，使输尿管远离子宫动脉 6、钳夹、缝扎、切断子宫动脉。 7、上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区。 * 阴式子宫切除术主要步骤 1.切开宫颈 后壁阴道粘膜附着处 2.打开后穹窿 3.处理骶主韧带及子宫血管 * * 改良的阴式子宫切除方法 8、充分剪开阔韧带前、后叶，向外牵拉子宫。 9、如果阴道够松，可直接翻出子宫，在两侧宫角处切断，断端双重结扎。如果子宫体积大或阴道紧，可将子宫分块切除，缩小体积然后再翻出子宫。 1.剪开两侧阔韧带 2.娩出宫体 3.处理附件 * * 改良的阴式子宫切除方法 10、检查止血，因为手术创面主要在腹膜和阴道粘膜之间，因此对此处要做认真的检查，并将双侧子宫动脉做再一次结扎。 11、缝合阴道断端：将阴道粘膜与腹膜一起缝合，做两个半荷包缝合。这种阴道断端的缝合方法有三大优点：第一：可以充分的封闭手术创面起到腹膜化作用。第二：起到很好的止血作用。第三：因将双侧宫角组织缝合在阴道顶端的两侧角，起到对阴道顶端的牵拉作用，减少阴道脱垂。 1.再次结扎子宫血管残端 2.缝合阴道残端及腹膜 * * 该术式注意要点1 1、打开前后腹膜： 前腹膜：注意膀胱肌肉的走行，在肌肉下方剪开上推。 后腹膜：注意有无后壁的粘连。 2、剪开主骶韧：紧贴宫颈，不可太深但必需够，否则不能充分的暴露血管。 3、上推血管断端：贴宫颈向上，力量稍向外，不可太多，过阔韧带无血管区最好。 关闭阴道残端 * * 该术式注意要点2 4、翻出子宫：根据子宫的大小、阴道的松紧决定是否碎瘤。前壁的肌瘤从前翻，后壁肌瘤从后翻较好。也可以先断一侧宫角。用剪刀时要注意支点一定看清，否则易出现脏器损伤。 5、阴道断端的缝合不可过密，要注意将腹膜与阴道粘膜缝合在一起。 * 阴式子宫肌瘤剔除术 1、术前一定要弄清子宫肌瘤的位置和个数 2、前壁肌瘤做阴道前壁纵切口，后壁做阴道后穹隆横切口 3、因子宫要保留，所以要尽量减少宫壁的损伤，打开子宫壁暴露肌瘤核后，牵拉肌瘤逐渐分割娩出肌瘤及子宫。 * 4、子宫创面缝合要仔细，不留死腔，减少术后反应。 5、术后保留引流管 6、术中及术后用宫缩剂。 * 粘膜下肌瘤阴式剔除术 1、切开阴道前壁粘膜层，纵切、横切均可。上推膀胱。可不打开腹膜。 2、在子宫颈前壁做纵切口，上端要超过子宫颈内口。 3、钳夹扭除肌瘤，子宫切口间断缝合。 4、缝合阴道粘膜。 * 阴式子宫次全切除术 1、手术入路同子宫肌瘤剔除术 2、娩出子宫后，由上向下做次全子宫切除 3、阴道前壁入路的术式，在关闭腹膜时注意将前腹膜缝合在宫颈的后壁上，使残余宫颈位于腹膜外。 * 阴道顶端骶棘韧带悬吊术 适用于重度子宫脱垂,子宫切除术后阴道顶端脱垂者。可减少术后复发。 骶棘韧带位于盆腔后半侧，位置恒定，粗壮有力，经阴道、直肠旁可清楚触及,为阴道残端的悬吊提供了坚实可靠的基础。 * 方法 1、脱垂的子宫切除后，或脱垂的阴道顶端打开，在阴道后壁右侧向上剪开直肠右侧的腹膜，将直肠向左侧推开。 2、暴露骶棘韧带，用手按压骶棘韧带时，右侧下肢可出现轻微摇动。 3、在手指的指示下在骶棘韧带上挂一条可吸收缝线，备悬吊阴道残端时用。挂好线后牵拉一要有张力，同时也可看到右下肢轻微的摇动。 4、阴道修补结束后，将线缝在阴道顶端偏右侧的位置。打结时一定要将线拉紧。 * * 妇科微创手术的临床病例选择及相关术式比较 北京医院妇产科 张毅 吕秋波 * 外科微创是一种观念 微创旨在最大程度地减少损伤，是一个整体化观念，也是外科操作技术的灵魂。微创观念伴随着外科学的发展而渗透于外科理论、手术操作和和辅助器械等的发展过程中 * 微创外科的意义 微创外科的意义和价值都在于缩小外科所带来的局部和全身的伤害性效应。也就是说微创手术的目的是为了减轻手术创伤对患者的不良影响、提高手术操作效益、降低切口损伤程度，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。