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动物诊疗许可证申请表样表
动物防疫
机构情况
机构名称
XX动物医院
地 址
北京市大兴区XX镇XX
法人代表
XX
身份证号
110224XXXXXXXXX
场所使用
面积(㎡)
120
联系电话
XXXXXXXXX
申请事项
□ 新申请
√ 变更
人员情况
管理人员
执业兽医
其他人员
总计
诊疗活动范围
√ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术
√ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)
申请人
(签章)
XXX
XXXX 年 X 月 X 日
申请材料
审核情况
动物防疫场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图 ( √ )
动物防疫场所使用权证明 ( √ )
法定代表人(负责人)身份证明 ( √ )
执业兽医师资格证书原件及复印件 ( √ )
设施设备清单 ( √ )
管理制度文本 ( √ )
执业兽医和服务人员的健康证明材料 ( √ )
工商营业执照或企业预先核名通知书原件及复印件 ( √
审核人:XXX XXX 年 X 月 X 日
现场审核
意 见
基本符合条件,同意办理
出现场人员(签名):XXX
XXXX 年 X 月 X 日
主管领导
审 定
基本符合条件,同意办理
XXXX 年 X 月 X 日
领导审批
基本符合条件,同意办理
XXXX年 X 月 X 日(公章)
许可证编号
(京兴院)2011001
发证日期
2011年5月6日
大兴区动物卫生监督管理局制
动物诊疗许可证申请表
动物防疫
机构情况
机构名称
地 址
法人代表
身份证号
场所使用
面积(㎡)
联系电话
申请事项
□ 新申请
□ 变更
人员情况
管理人员
执业兽医
其他人员
总计
诊疗活动范围
□ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术
□ 动物疫病预防、诊疗、治疗和绝育手术(不含颅腔、胸腔和腹腔手术)
申请人
(签章)
年 月 日
申请材料
审核情况
动物防疫场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图 ( )
动物防疫场所使用权证明 ( )
法定代表人(负责人)身份证明 ( )
执业兽医师资格证书原件及复印件 ( )
设施设备清单 ( )
管理制度文本 ( )
执业兽医和服务人员的健康证明材料 ( )
工商营业执照或企业预先核名通知书原件及复印件 ( )
审核人: 年 月 日
现场审核
意 见
出现场人员(签名):
年 月 日
主管领导
审 定
年 月 日
领导审批
年 月 日(公章)
许可证编号
发证日期
大兴区动物卫生监督管理局制
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