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化脓性脑膜炎 神内ICU 刘思怡 一、定义 化脓性脑膜炎(purulent meningitis) 是由化脓性细菌感染所指的脑脊膜炎症,是中枢神经系统常见的化脓性感染 通常急性起病,好发于婴幼儿和儿童 。 二、病因及发病机制 最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型,其次是金黄色葡萄菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等 来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统,或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起,部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染,由腰椎穿刺引起者罕见 致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后,由于脑脊液缺乏有效的免疫防御,细菌大量繁殖,菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞,促使中性粒细胞进入中枢神经系统,诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。 三、临床表现 感染症状 发热、寒战或上呼吸道感染表现等 脑膜刺激征 表现为颈项强直,克氏征和布氏征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显 颅内压增高 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高,有的在临床上甚至形成脑疝 局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状,如偏瘫、失语等 其他症状 部分患者有比较特殊的临床症状,如脑膜炎双球菌脑膜炎(又称流行性脑脊髓膜炎)菌血症时出现的皮疹,开始为弥散性红色斑丘疹,迅速转变成皮肤瘀点,主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜,偶见于手掌及足底 四、诊断与鉴别诊断 根据急性起病的发热、头痛、呕吐,查体有脑膜刺激征,脑脊液压力升高、白细胞明显升高,即应考虑本病。确诊须有病原学证据,包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等 鉴别诊断: 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 五、治疗 抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素,通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素,若明确病原菌则应选用抗生素 激素治疗 激素可以抑制炎性细胞因子的释放,稳定血脑屏障。 对症支持治疗 颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作 病例介绍 患者: 汪云生,男性,48岁。 主诉:于2天前受凉后咽痛,反复发热3天,四肢乏力1天。当时无咳嗽、咳痰、胸闷、心慌、腹痛、腹泻、肢体抽搐等症状,患者立即前往当地医院治疗,输液3天后体温恢复正常,但仍有头痛。为进一步诊治由急诊拟“脑出血”于22:00平车收入我科。 既往史 患者既往无高血压、糖尿病、心脏病,无乙肝、结核、伤寒、等病史。 无药物过敏。 入院查体 护理查体:T36.9、P53次/分、R12次/分、BP140/80mmhg。 专科检查:神志清楚,精神一般,自主体 位,双瞳孔等大等圆,直径 3mm,对光反应存在。四肢肌张 力正常,右侧肢体肌力5级, 左侧肌力4级。 辅助检查 血常规 白细胞计数增加,通常为(10-30)*109/L,以中性粒细胞为主,偶可正常或超过40*109/L 脑脊液检查 压力常升高,外观浑浊或呈脓性,细胞数明显增高,以中性粒细胞为主,蛋白升高,糖含量下降,氯化物降低,脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上,细菌培养阳性率在80%以上 影像学检查 MRI诊断价值高于CT 其他 血细菌培养 护理诊断 1、体温过高 与细菌感染有关 2、营养失调 低于机体需要量,与摄入不足、机体消耗增多有关。 3、有皮肤受损的危险 3、潜在并发症:颅内压增高征 与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4、有受伤的危险 与抽搐有关。 5、恐惧 与预后不良有关。 护理措施 1.高热的护理 保持病室的温度在18℃~22℃,湿度50%~60%。鼓励患儿多饮水,体温大于38.5℃时,应在30min内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温(头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴)、药物降温(阿苯、百服宁、泰诺、阿司匹林等),每4h测体温一次,并记录。降温后30min测体温一次,并用降温曲线标明。 2.饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,少量多餐,每日4~6次。每次进餐前后,做好口腔护理。观察患儿进食和呕吐情况,必要时,给予静脉输液补充热量。 3.观察病情对症处理 每15~30min巡视病房一次,每4h测T、P、R、Bp并记录。嘱患儿侧卧位或头偏向一侧,防止窒息发生。密切观察神志、瞳孔的变化,如有异常(脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失)立即报告医生并做好抢救准备。遵医嘱给予抗生素、镇静、脱水药。观察患儿皮肤弹性、黏膜湿润的程度,准确记录24h
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