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临床实践中胸痛的病例分析Chest pain and Diagnosis 杭州市第一人民医院 王宁夫 Ningfu Wang Hangzhou First hospital 对胸痛诊断策略的再认识Questions in Chest pain and Diagnosis 病例介绍 心肌酶 9月10日23am CK 52U/L, CK-MB 10U/L， TNI 阴性 9月11日3am CK 58U/L, CK-MB 13U/L， TNI 阴性 在观察6小时后离院回家 再次就诊 回家3小时后再发剧烈持续性胸痛2小时再次来院 心电图（9月11日8.30am） 心肌酶改变 术前半小时 CK 84U/L, CK-MB 23U/L， TNI 阴性 术后当天 CK 1828U/L, CK-MB 182U/L， TNI 26.27 术后第二天 CK 1435U/L, CK-MB 80U/L， TNI 17.61 术后第三天 CK 454U/L, CK-MB 29U/L， TNI 11.48 讨 论 高危的心绞痛病人的识别？ 心电图 心肌酶 冠脉CT 对于心电图和心肌酶阴性的患者，需要进一步排ACS 进一步复查上述指标和运动试验耗时、延误抢救 冠脉CT检查耗时短，对于心血管疾病预测敏感性在87％，特异性在96％ 三联CT可以明确高危胸痛患者的病因：ACS，主动脉夹层和肺栓塞 漏诊的急性心肌梗死Missed myocardial infarction  糖尿病酮症酸中毒病人可表现为一过性前壁导联ST段抬高，但往往无后续的心肌坏死的证据。此类病人误诊为AMI会延迟酮症酸中毒的静脉水化治疗，对此类病人强调反复心电图的检测。 妊娠合并AMI很少见，但极易漏诊。 随着年轻女性吸烟率增高、受孕年龄明显增大，预期妊娠合并ACS甚至AMI患者将迅速增高。 多表现为前壁心肌梗死。 原因：1.高血压等因素触发冠脉小血管的斑块破裂；2.单纯冠脉疾病；3.冠脉撕裂；4.冠脉痉挛伴或不伴血栓。 治疗：PCI为主。仅有个别病例报道采用溶栓，溶栓仅限于无法行PCI，且妊娠14w前的妊娠患者。 被误诊为急性心肌梗死的疾病 Acute aortic syndrome (AAS) ： 包括急性主动脉夹层，主动脉内膜血肿，主动脉溃疡。 与ACS在临床表现及流病上有很大的重叠性，而一旦误诊为ACS，不适当的抗凝治疗将大大增加严重出血、心包填塞和死亡风险。 现实是在AAS误诊为ACS的病人中，100%应用了阿司匹林，4%应用了氯吡格雷, 85%应用肝素, 甚至12%应用了溶栓剂。 Song JK, Kim HS, Song JM, et al. Outcomes of medically treated patients with aortic intramural hematoma. Am J Med. 2002, 113(3):181-7. DeBakey ME, McCollum CH, Crawford ES, et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982,92(6):1118-34. 上世纪80年代国外报道主动脉夹层病人心电图ST段异常改变者可占到31.4％，尤其是破口位于升主动脉。 Biagini E, Lofiego C, Ferlito M, et al. Frequency, determinants, and clinical relevance of acute coronary syndrome-like electrocardiographic findings in patients with acute aortic syndrome. Am J Cardiol. 2007, 100(6):1013-9. 2007国外报道： AAS病人25％表现为非ST段抬高MI的特征，极易误诊，且死亡率极高。 这类病人多为冠状动脉开口受累(p=0.002)、胸膜受累(p=0.02)、显著的主动脉反流(p=0.01)、肌钙蛋白阳性(p=0.001). Wang SY, Ma RF, Hang ZJ et al.study on the diagnosis and misdiagnosis of aortic dissection. Chin J Emerg Med. 2003, 12