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流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表
病例编码□□□□□□□□□□□
一般情况
1.1 报告日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.2 调查日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.3患者姓名：
1.4性 别： ①男 ②女 □
1.5年龄（岁）： □□
1.6 出生日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.6.1如无出生日期，年龄： 岁或 月龄 □□□
1.7职业： □
①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤ 保育保姆 ⑥餐饮业
⑦商业服务 ⑧工人 ⑨民工 ⑩农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民
⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃ 其他（请注明）
1.8 户籍： □
①本地户口 ②外地户口
1.8.1 若是外地户口，居住时间： □
①≤6个月 ②6--12个月 ③1～2年 ④≥2年
1.8.2若外地户口，其流动范围： □
①本市其他县 ②本省其他市 ③其他省（标明） ④港澳台
1.9监护人（或联系人）姓名：
1.9.1监护人（或联系人）电话号码
1.10详细住址（具体到门牌号）：
二. 发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.2 就诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.3 发病地点：
2.4 病例报告单位
2.5 病例报告单位级别： □
①村级 ②乡级 ③县级 ④地（市）级 ⑤省级 ⑥其它
2.6 住院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.7 入院诊断： □
①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④其他
2.8 临床诊断日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.9 临床分型： ①轻型 ②中型 ③重型 ④极重型 □
2.10 出院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.11出院诊断：
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