会椎管内麻醉及手术神经并发症解读.ppt

椎管内麻醉及手术后神经并发症福州总医院 陈国忠 神经系统并发症 椎管内手术后外周神经并发症 1、麻醉操作损伤 麻醉操作（穿刺针或硬膜外导）引起的脊神经根损伤多发生在后根； 损伤当时病人有“触电”感或疼痛感。术后一般无明显的感觉异常。 1、麻醉操作损伤-特点及预后 严重者术后可出现感觉缺失，但局限（1－2根脊神经支配区域）且与穿刺点位置一致。 若为脊神经后根损伤，则疼痛严重、相应区感觉异常、麻木、窜电样感觉、感觉减退或消失； 若为交感神经损伤则为灼痛； 若前根损伤则为节段性瘫痪、肌无力、肌萎缩。 1、麻醉操作损伤-特点及预后 根痛症状一般在两周内消失，而麻木区域则需数月方可痊愈。 单纯穿刺针造成的脊髓和神经根的损伤症状可能很轻微，多在在数日到数月后消失。 若局麻药注入脊髓或神经根则很可能造成永久性神经损伤。 T12-L1硬膜外穿刺神经根损伤的机会 脊髓腰膨大 由T12,L1.2.3.4.5,S1.2.等共8节脊髓组成→T10-T12椎体。 最粗处→T12椎体上缘到下缘。 T12下缘到L1下缘与S1-5脊髓相对应（成年人脊髓下端有10mm的变动）。 T12-L1硬膜外腔穿刺有可能损伤L5-S3脊髓或T12-S3神经根。 2、局麻药局部毒性 (1)局麻药的种类、浓度和剂量有关 　　①所有局麻药均有脊神经毒性 利多卡因（=丙胺卡因）＞丁卡因＞布比卡因＞ 氯普鲁卡因＞罗哌卡因＞左布比卡因　 　　②毒性与浓度、剂量及暴露时间呈正相关 　　③重比重局麻药延长腰麻时间，脊神经毒性增强  (2)肾上腺素增加局麻药神经毒性 建议不作常规,如需要严格控制浓度小于1:400000-1:500000 (2.0-2.5ug/ml) 禁忌证 1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者 2.神经损伤，感染或其他病理性改变 3.术中体位，器械牵拉挤压神经 4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等 局麻药神经毒性的特点 不应以高浓度小剂量小容量来调解麻醉平面。 同时加入肾上腺素更加重局麻药的毒性。 加重局麻药神经毒性的发生： 　　与手术中体位 　　器械过度牵拉 　　挤压神经等均使其发生率增加。 神经系统并发症 临床表现 ------短暂性神经综合征 ------马尾综合征 ------延迟性骶神经感觉障碍 ------截瘫 1. 短暂性神经综合征 局麻药周围神经毒性损害谱中最低端综合征（发病率4-33%）。 ①脊麻后4-5h臀、股、腿等处感觉异常或敏感，烧灼样、放 射性疼痛为主要症状，可沿下肢放散至其末端（50％）或 背侧（50％－100％） ②中、重度疼痛(ＶAS 2-9.5分）；无明显运动和反射异常， 一周内恢复。 ③无后遗神经损害，脊髓与神经根影象学和电生理无变化 治疗 激素、营养神经药、非甾体抗炎药（NSAIDs） 2、马尾综合征 主要临床表现：鞍区感觉、括约肌功能和性功能三大障碍　 1、最初症状鞍区的感觉障碍，该区域大小，同受累神经根 数目呈正比，多为两侧对称或基本对称　 2、伴有完全或不完全的性功能障碍和大小便异常则表明神 经损害较为严重　 3、有报告4例连续脊麻发生马尾综合征　 3. 延迟性骶神经感觉障碍 1、主要表现为会阴部感觉异常 2、病程可能迁延 3、发病率比预想的要多很多 Anesth Analg. 1995，81；314-320 4、截瘫 ① 国内陈秉学教授报道布比卡因CSEA行剖宫产，术 后1－2d TNS2例和双下肢截瘫5例 　② 术前无妊高症及其它器质性疾病 ③ CT/MRI检查无异常发现 ④ 诊断为双下肢功能障碍 1　严格无菌技术，正规操作，操作时保持患者清醒 2　椎管肿瘤患者是否实施椎管内麻醉应仔细风险评估 3　穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针 4　用低浓度局麻药，尤其腰麻　 5　不用利多卡因作腰麻　 6　慎用肾上腺素 7　谨慎采用连续脊麻 神经系统麻醉并发症预防 8　脊髓与神经存在血液供应失调(椎管狭窄)：术中长时间低血 压、阻断循环、糖尿病并发周围神经病变。 9　术中 ①体位 ②器械过度牵拉 挤压神经引起神经损伤 神经系统麻醉并发症的预防 10　低分子肝素化