急性胸痛的诊治流程课件.ppt

胸痛 病史、体征、ECG（10min） 生命体征不稳定 生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、辅助检查、 心肌损伤标志物（20min）、D-二聚体等 心源性胸痛 非心源性胸痛 针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图 急性胸痛鉴别诊断流程（简图） 2015中国STEMI救治指南---STEMI患者急救流程 STEMI再灌注策略 急性高危胸痛-1 急性冠脉综合征 包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。 具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。 要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。 首先结合病史、体检、18导联ECG和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。 对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查ECG。6-9h, 12-24h复查心脏标记物。 急性高危胸痛-2 主动脉夹层 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。 最常发生于50-70岁，男女比约3:1。40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。 诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）类似“动脉栓塞”表现（3）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（4）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（5）主动脉CT扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。 急性高危胸痛-3 急性肺栓塞 病死率高，发病1h内猝死率11％，总死亡率32％。漏诊率和误诊率高，误诊率达20％。 临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30％。 主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。 ECG可呈急性右室负荷的特征性改变（SIQⅢTⅢ倒置型），D-二聚体、UCG及肺增强螺旋CT可助诊。 急性高危胸痛-4 张力性气胸 指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。 突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。 喘憋症状尤为明显，80％的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。 如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI，排气后ECG恢复正常。 体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。 胸部X线可确诊。 重庆医科大学附属第一医院心血管内科大家庭！ ? * a:患者情况危急，仅允许床旁检查诊断 b:部分PE由右室功能障碍及食道超声心动图检查发现右心腔移动血栓可确定。配套的床头影像学检查包括食道心动图检查，可以在肺动脉及其主要分支发现栓子，静脉加压超声发现DVT可以帮助确定诊断及治疗。 c:溶栓、手术取栓或导管介入治疗。 主动脉夹层 CTA 其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100% ? ? 主动脉夹层 MRI 其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 真腔小，假腔大 ? 主动脉夹层 胸片 主动脉弓增宽 外形不规则 局部膨胀或隆起 主动脉夹层 TOE或TEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%～85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%～99%,特异性达77%～97% 主动脉夹层 超声心动图 主动脉夹层 血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。 血管内超声 主动脉夹层 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术 要点总结 三、急性肺栓塞 急性肺栓塞 诊断要点 临床表现 实验室检查 心电图 影像学检查 急性肺栓塞 症状 确诊PE(n=1880) 未确诊PE(n=528) 呼吸困难 50% 51% 胸膜炎性胸痛 39% 28% 咳嗽 23% 23% 胸骨后疼痛 15% 17% 发热 10% 10% 咯血 8% 4% 晕厥 6% 6% 单侧腿痛 6% 5% DVT特点（单侧肢体肿胀） 24% 18% 急诊PE疑似患者临床特征 急性肺栓塞 修订的Geneva评分 原始版 简化版 DVT或PE病史 3 1 心率 75-94次/分 ≥95次/分 3