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护理程序 护理程序 第一章 护理程序 一、护理程序的概念 护理程序（nursing process）是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。对护理对象进行主动的、全面的整体护理，使其达到最佳的健康状态。 其理论系统来源为系统论。 第二节 护理程序的步骤 护理程序由评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤组成 评估、评价贯穿了护理程序全过程 例：病人，男性，46岁，因“肝炎，肝硬化”住院治疗，护士对其何时进行护理评估 A住院期间随时进行 B入院时 C出院时 D出院前 E入院和出院时 一、评估 （一）收集资料的目的 （二）资料的来源： 1、直接来源 病人（最主要） 2、间接来源 与病人有关的人员、 其他医护人员、 病案记录及实验室检查报告、 医疗护理的有关文献。 （三）资料的种类： (1)主观资料：指护理对象对其健康状况感受的描述，即护理对象的主诉。是通过与护理对象及有关人员交谈所获得的资料，如头痛、乏力、瘙痒、恶心等。 (2)客观资料：是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的护理对象的健康资料，如发热、黄疸、发绀、呼吸困难、心脏杂音等。。 例：病人，女性，因“糖尿病”收治入院，护士收集的资料中属于客观资料的是 A口干 B体重下降5kg C食欲好 D尿多 E饥饿 （四）资料的内容 一般资料、 过去健康状况、 生活状况及自理能力、 护理体检、 社会心理状况 （五）收集资料的方法： 1、观察；视、触、听、嗅 2、护理体检； 3、交谈。交谈是收集资料的主要方法。 4，查阅资料 （六） 资料的整理分析与记录 1．资料整理与分析 将收集的资料进行整理和分析，并按照马斯洛的人类需要层次论、戈登的健康形态以及北美护理诊断协会的人类反应形态进行分类，发现健康问题，及时复查核实。 2．记录 要及时、客观、真实、准确、完整地对收集的资料加以记录。主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。客观资料的记录应使用医学术语，描述应准确、具体，避免护士的主观判断和结论。 二、护理诊断 （一）定义：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应一种临床判断。 （二）组成部分： ★名称、定义、诊断依据、相关因素 （三）护理诊断的陈述 1护理诊断的陈述包括三个结构要素：简称PSE公式。 Ｐ：即健康问题，是病人现存的或潜在的问题。 Ｓ：即症状或体征。 Ｅ：即原因，与。。。。有关 。  护理诊断的书写格式有三种： 三部分陈述：P：S，E（问题-原因-症状或体征） 多用于现存的护理诊断 二部分陈述: PE （问题-原因）或者SE（症状-原因） 多用于潜在的护理诊断。 一部分陈述：P 用于健康的护理诊断。 （精神健康增强、婴儿行为调节增强等） 书写护理诊断的注意事项 1．使用统一的护理诊断名称， 2．以收集的资料作为诊断依据，一个护理诊断针对一个健康问题。确定的问题必须是用护理措施能够解决的。 3．避免与护理目标、护理措施、医疗诊断混淆。 4．应贯彻整体护理的原则，应包括病人的生理、心理、社会各方面现存的或潜在的护理问题。 5．护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。 医护合作性问题 需要医生和护士合作才能解决的问题，多指由于器脏的病理生理改变所致的潜在并发症。 “潜在的并发症……”， 可简写为PC。 护理诊断与医疗诊断的区别 对象不同（个体、家庭、社区） 内容不同（健康问题、生命过程问题的反应） 决策者不同 职责范围不同 护理诊断与医疗诊断的区别 （一）设定优先顺序 1、排列次序：首优问题（危及生命）、 中优问题（躯体或精神损害）、次优问题。 2、排列次序的原则：优先解决危及生命的问题、按基本需要层次论进行排列、病人主观上迫切需要解决的问题、现存的问题优先解决，但不要忽视潜在的有危险性的问题 马斯洛人类基本需要层次论（补充教材） a．生理需要 b．安全需要 c．爱与归属的需要 d．自尊的需要 e．自我实现的需要 例：病人，女，43岁，外伤致脾破裂入院，血压90/60mmhg,该护理问题属于 A次优问题 B首优问题 C末优问题 D最优问题 E中优问题 护理目标 护士拟定护理预期目标应根据患者可达到的能力 制定 1、目标的分类： (1)近期目标：指1周内病人可达到的目标。 (2)远期目标：指1周以上才能实现的目标。 制订目标时的注意事项： （1）目标的主语一定是护理对象。（2）目标有具体时间。（