护理观察与评估 课件.ppt

护理观察与评估 广济医院内科 刘海英 2015-4-6 护理本质 护理学是诊断和处理人类对存在或潜在健康问题所产生反应的科学，整理护理强调人的个性和社会性，不仅要关注病人的疾病反应，还要关注其社会反应和心理反应。 人本位整理护理就是指在诊治伤病的同时观察判断和处理病人的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。 现代护理的核心是从被动执行医嘱转向为以人的健康为中心，责任护士扁平化，注重人文关怀，直接复责病人，提供整体化、连续化、专业化、个体化、人性化的护理服务。 护理的作用 19世纪中叶，英国护士弗洛伦斯.南丁格尔在1854年-1856年克什米亚战争中率领护士实施战地救护，她通过改善后勤、营养支持、环境改善、心理安抚等使伤员的 死亡率 从44%降至2% 安全 残疾率 从95%降至15% 疗效 伤员亲吻身影 感受 护理作用体现在：安全----死亡和重大并发症，疗效--康复速度感受--提高满意度，减少医患纠纷，护士职业荣誉感等方面。 护理观察 护理观察及意义 护理人员应具备的条件 护理观察的方法 护理观察的内容 护理观察及意义 护理观察是指护理人员在工作中积极运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人信息的过程。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全部过程之中。举例：护士打针输液时询问病人 护理人员应具备的条件 丰富的医学专业知识 举例：妇科手术后恶心、呕吐 ，胆囊炎术后低血钾 严谨的工作作风 高度的责任心 敏锐的观察能力 做到五勤 ：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。 护理观察的方法 直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、病理等变化。 间接观察法：通过和医生、患者、家属交流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、借助仪器等获取患者信息。 视诊 医务人员用眼睛、特殊部位借助仪器来观察病人的局部或全身表现的方法。 内容：患者的外观、行为、意识、各系统的生理病理变化。 听诊 用耳或听诊器听取身体各部发出的声音，从而判断正常与否的一种方法。 内容：说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身体及周围环境所发出的任何声音。 触诊 用手触摸感觉来进行判断的一种方法，分深、浅两种触诊法。 内容：体表温湿度、皮肤弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度等。 叩诊 用手指叩击身体表面某部使之震动而产生音响，根据震动哦那个和音响来判断被检查部位有无异常，分直接、间接叩诊法。 内容：常用于对胸腹部的评估，如心界大小、腹水检测等。 嗅诊 用嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关系的方法。 内容：皮肤粘膜、呼吸道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液等。 病情观察的内容 一般情况 生命体征 意识状态 瞳孔 心理状态 特殊检查或药物治疗 一般情况的观察 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o 2、饮食与营养 3、面容与表情 常见的几种典型面容:急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。 4、体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 5、姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait） 6、皮肤与粘膜 观察的方法主要靠视诊，有时需配