河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理文档.doc

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、临床科室设置和技术水平 40 1、医院独立设置心内科、呼吸内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、麻醉科、手术室，独立设置急诊科和重症监护室（包括ICU、CCU、PICU等） 2、每个病区的核定病床数不少于20张（不含加床）。有独立的医师办公室、综合治疗室（即临床有创操作室）、换药室（手术科室）、抢救室、护士站和治疗室。有开展专业医疗所需的配套设施和设备 3、临床独立设置科室学科带头人具有副主任医师以上专业技术职务，科室三级医师构成合理，卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量，人员与科室床位数相适应 10 5 8 医院临床科室、重症监护室和急诊科设置规范 核查临床科室（指前8个科室）是否有独立设置的病区 经省辖市卫生行政部门批准的一个特色专科可替代一个独立设置的临床专科 临床专科病区独立设置标准：病区有相应的标示，病区内收治的专科疾病患者占病区住院患者的90%以上 重症监护室独立设置标准：有独立的病区，具备独立工作能力的医护人员管理和值班，收治患者的住院病历中有入、出院记录或转入、转出记录 核查病区实际核定病床数、换药室（手术科室）或检查室（妇产科）、综合治疗室（非手术科室）、抢救室等的设置情况 病区抢救室有相应标示，抢救床设置合理，配有吸氧、吸痰、气管插管、监护等必需的抢救设备；呼吸科等备有呼吸机，心内科和胸外科等备有心脏除颤仪 核查科室学科带头人专业技术职务（县级医疗机构至少达到60%） 核查医师值班制度落实情况：医院有总值班，病区有一线医师值班，科室（或相近专业的科室）有二线和三线医师值班。每日一线和二线值班的医师有主治医师或以上专业技术职务者不少于1人，且须24小时在病房值班 缺少一个必设科室扣2分，临床科室未设独立病区一个扣2分，急诊科或一类重症医学科未独立设置扣5分，可以倒扣分 病区核定床位数缺少一张扣0.5分，缺少换药室（或检查室）、综合治疗室、抢救室等每个病区扣1分；缺少相关设备设施或仪器一项扣1分 一个科室学科带头人专业技术职务不达标扣1分；一个病区无一线医师值班扣2分，无主治医师以上医师值班扣0.5分；一个病区一线或二线医师不在病房值班扣2分，扣完为止 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间；重症监护室床位设置占医院总床位数的2％～8％ 5、开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、腹腔镜、宫腔镜等内窥镜检查治疗项目不少于3项 6、临床诊疗技术达到二级医院临床科室技术水平，完成专科技术项目的临床技术水平达标率≥80% 4 3 10 核查病房手术室的手术间数（不包括门诊手术室）、重症监护室床位设置是否符合要求（包括ICU、CCU、PICU等） 检查内窥镜开展的检查治疗项目和完成例数，当年（自检查之日前一年内）每个项目完成检查例数≥100例 独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求；其中每个科室的临床专科技术项目5个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目（参照附件18）。经省辖市卫生行政部门批准的一个新技术项目可替代规定的一个临床专科技术项目 核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成例数≥10例。抽查年度内归档病历 手术间数缺少1间扣2分，重症监护床位每少1张扣1分 内窥镜项目缺少一项扣1分，一个项目未完成检查例数扣0.5分，扣完为止 缺少一个临床科室技术项目扣2分，专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣1分，扣完为止 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医疗管理 200分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 二、医疗质量管理 160 （一）基础环节医疗质量 45 1、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等 （17分） 5 4 8 1、查阅科室医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室），具体书写要求参照附件19 ——非手术科室每个病区每月病例讨论不少于2次 ——手术科室每月术前讨论不少于2次 ——死亡病例每例均须按规定时限在一周内进行死亡病例讨论 ——每个病区每天均有医师交接班记录 2、参加2个病区的晨间交接班、医师查房及2个病区的病例讨论，考核病区