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高等学校教学、科研系列高级专业技术 职务任职资格申报表 单位 姓 名 现任专业技术 职 务 申请专业技术 职 务 填表时间 填 表 说 明 （一）本表第1页11页由本人填写，由申请人所在单位、学校审核。 （二）填写的内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 （三）如填写内容较多，可另加附页 （四）本表适用于高等学校教学、科研系列高级专业职务任职资格的申报。 姓名 性别 出生 年月 民族 籍贯 何时参加何 党 派 党政职务 现 任 专 业 技 术 职 务 任职时间 健康 状况 参加工作时间 何时从何国回国定居 最 后 学 历 大 学 从19 毕 校 年 业于 系 专业（修业 年） 至19 肄 （院） 研究生 从19 毕 校 年 业于 系 专业（修业 年） 至19 肄 （院） 何时、何校获何种学位 国内外留学进修的学校、时间和内容 现从事专业及 专 长 学 术 兼 职 何时何地受何 奖励、处分 1 主 要 学 历 及 社 会 经 历 自何年月 至何年月 在何地、何学校、何单位任何职（或学习） 证 明 人 2 本人总结 （任现职以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） 3 （签名） 年 月 日 4 任现职以来完成教学工作情况 何年何月至 何年何月 讲授课程名称及其它教学任务 学 生 人 数 周 学 时 数 总 学 时 数 备 注 5 6 指 导 研 究 生 及 教 师 进 修 提 高 情 况 对 学 科 建 设 及 实 验 室 建 设 的 贡 献 外 语 程 度 7 任现职以来发表的论（译）著、论文、教材及重要技术报告 题 目 发表刊物或 出版单位 期刊号 本人排序 承担字数 8 任现职以来发表的论（译）著、论文、教材及重要技术报告 题 目 发表刊物或 出版单位 期刊号 本人排序 承担字数 发表论文共计 篇 出版专著教材 部 SCI、EI、ISTP收录情况 SCI 篇 EI 篇 ISTP 篇 9 任现职以来主要科研项目 起止 时间 项目 来源 科研项目名称 总经费 本人承担 经 费 负责人 本人排名 10 获奖情况 奖 励 类 别 获 奖 级 别 获 奖 项 目 名 称 获奖时间 本人排名 专利情况 专利号 专利名称 批准时间 所属单位 本人排名 11 基层单位全面推荐意见 （包括思想政治条件、工作态度、业务水平及能力） 12 负 责 人： 年 月 日 所 在 单 位 审 核 意 见 负 责 人： 公 章 年 月 日 13 学校职务评审委员会学科评议组评审意见 学科评议组组长 （签名盖章） 年 月 日 总人数 参加人数 表决结果 备 注 同 意 人