妊高症病人麻醉.pptVIP

妊娠期高血压病人的麻醉  妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder in pregnancy 病例分析 概述 病因 病理 临床表现 治疗原则 　病例一 患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为180／120mmHg，SPO290％，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297％。在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO283％～86％，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静推，地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91％，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80％，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。 病例二 患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53×109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150／120mmHg，SPO296％，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同时产科医师切皮，待婴儿取出后给予仙林6mg，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。 病例三 患者，女性，38岁，妊娠35＋6周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板60×109，凝血四项全套延长，APTT延长18s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为190／140mmHg，SPO285％，HR130次／分，全身浮肿，按压时压不动，拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，给予仙林8mg，行气管插管全身麻醉，插管后SPO296％，在婴儿取出后，患者SPO2往下掉，开始还能维持在90％以上，后来直接掉到85％，听诊双肺肺底可闻及散在的湿罗音，给予地塞米松10mg静推，速尿20mg静推， 同时行吸痰处理，情况未见明显好转，经请示领导后西地兰0.2mg缓慢静推。在推西地兰时心率突然下降到40次/分，血压降到90/40，即刻给予肾上腺素1mg静推，随即心率上升到150次/分，血压为180/100mmHg，SPO2维持在80％～90％，术毕自主呼吸恢复，呼吸囊辅助呼吸送至ICU呼吸机支持治疗。术中共进液体1000ml(500ml万汶，500ml平衡盐液)，床头胸片示：双肺透亮度降低，可见大片阴影，不排除肺炎的可能。 　病例四 患者，女性，38岁，G3P2妊娠28周，术前诊断围生期心肌病，重度妊高征，由于患者有强烈的宫缩，欲急诊行剖宫产。 术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板70×109，凝血四项全套延长，APTT延长9s。患者端坐位入室，查体：面色紫绀，呼吸急促，听诊双肺未闻及明湿罗音，心前区可闻及收缩期吹风样杂音（3/6级)，入室血压为190／120mmHg，HR:150次/分，SPO275％，全身浮肿。给予吸氧后spo278%,患者不能平卧。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行气管插管，插管顺利。 插管后患者氧饱和度不升反降，立即气囊辅助呼吸，SPO2上升到95%，改机控呼吸，潮气量500ml,频率14次/分，PEEP为3cmH2O。取出小孩后，给予速尿20mg快速静推,西地兰0.2mg缓慢静推。在机控呼吸下，氧饱和度逐渐下降，遂改为手控呼吸，氧饱和度逐渐上升到94%，术中血压波动于140~190/80~120mmHg。 术后送ICU继续治疗。术中共进液体500ml(500ml平衡盐）。第二天看病人，患者神智清醒，烦躁不耐管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV)。患者于术后14天再ICU死于肺部感染。 讨论： 1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？ 2.如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？ 3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？ 4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？ 一、概述 二、病因 子宫、胎盘缺血缺氧学说 肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说 免疫学说 DIC学说 其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说。 三、病理 基本病理