河北省病历书写规范.pptVIP

基本要求 知情告知 住院病历书写内容及要求 基本要求 病历书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。 基本要求 病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。 基本要求 病历书写中几项记录格式要求 3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。 住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“—”’。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“—”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险；6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等 （三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又l5天。 (七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、‘新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地。指患者出生时所在地点。 （九）籍贯。指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码） （十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。 应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在