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围手术期的心血管疾病风险  外科、麻醉科和心血管医生临床上经常遇到的问题 ： 能否进行手术和麻醉？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ 患者某种疾病需要手术，但他同时患有(或者可能有）心血管疾病 随着外科技术的发展以及高龄手术病人增多、心血管疾病的发病率升高，心脏病患者接受外科（非心脏）手术治疗是临床医生难以回避的问题。 据统计中年以上者非心脏手术的死亡原因中，心血管并发症占25%~50%，因此必须对围术期的心血管疾病风险进行评估。 手术对心脏的影响来自手术操作和麻醉两个方面。 外科手术的心血管事件风险来自两个方面 一、心血管疾病危险分层 二、手术风险分级 心血管疾病危险分层 取决于以下方面： 1、心脏功能 心脏功能分级，心脏有无显著扩大 2、心肌供血 冠状动脉供血，有无心肌缺血 3、心律失常 有无严重的心律失常者 NYHA心功能分级 分级 功能状态 I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重 6分钟步行试验（6MWT） 1级：＜300m 2级：300~374.9m 3级：375~449.5m 4级：＞450m 达到3级或4级者，反映心脏功能接近或已达到正常。 加拿大心血管协会心绞痛分级 一般体力活动如行走，登楼不发生心绞痛，工作 或娱乐紧张、长时间活动发生心绞痛 日常活动由于心绞痛而轻度受限，迅速行走或登 楼、爬山、饭后、行走或遇寒风或情绪激动时或 于醒后数小时发生心绞痛，平地行走超过两个街 区，或在正常情况下引起心绞痛。 日常活动显著受限制。在正常情况下，正常速 度行走1-2个街区，或登一层楼即引起心绞痛 任何体力活动即可引起心绞痛，休息时也可发 生心绞痛。 心血管疾病危险分层 高度风险 急性冠脉综合征 近期心肌梗死(≤3O天) 失代偿充血性心力衰竭 严重心律失常（高度或完全房室传导阻滞、室上性心律失常伴未控制的心室率、恶性室性心律失常） 严重的瓣膜病 中度危险 中度的心绞痛 陈旧性心肌梗死病史或q波 代偿或早期的充血性心力衰竭 糖尿病 低度危险 高龄 异常心电图(左室肥厚、左束支传导阻滞、T波异常) 非窦性心率(如房颤) 轻度心功能不全 脑卒中史 没有控制的高血压 手术风险分级 1、手术的类型 2、手术的紧迫性与否 3、 麻醉 1）手术的类型 高度危险性（心梗或心源性死亡5%）： 主动脉大血管手术 外周血管手术 急诊大手术，特别是老年人危险性更大 预计手术时间长伴体液转移多或失血量大 的手术 中度危险性（心梗或心源性死亡1%~5%） 胸腔或腹腔内手术 颈动脉内膜切除术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术 低度危险性（心梗或心源性死亡1%） 内镜检查和手术 白内障手术 浅表组织活检术 乳腺手术 2）手术的紧迫性与否 紧急手术 外科情况不迅速处理即危及生命，例如内脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等。此时不必多考虑心脏情况，应尽可能做好准备，争取手术。 择期手术 外科情况威胁生命，非手术不能解决，但并非紧急（如些恶性肿瘤）。此时尽早作好充分准备后进行手术。 一般手术 外科情况属一般慢性病或可用非手术方法治疗者，宜多考虑心脏情况，心脏病较重者尽量不做手术，或待心脏病好转后再考虑手术。 3）麻醉 麻醉对心血管的影响有二， 即麻醉药物对心血管的直接作用 麻醉时通过自主神经系统的变化对心血管的间接作用 麻醉药对循环或呼吸功能有抑制作用。 抑制心肌收缩力的药物，如氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、硫喷妥钠，普鲁卡因等； 引起血压下降的药物，如硫喷妥、普鲁卡因、氟派利多、吗啡、哌替啶、芬太尼等。 肌肉松弛剂，如琥珀胆碱可引起心动过缓或心跳暂停，还可使横纹肌释出钾引起高钾，筒箭毒碱使血压下降。这些都会对心脏产生不利影响。 临床资料 从1989~1998年( 301医院）老年病科全部行非心脏手术的老年病人(包括老年前期)共3 088例,年龄50~99岁,平均63岁,男2 223例,女865例,其中60岁以上的老年人1 938例。 共有91例出现术中心血管并发症。并发症包括心律失常、ST-T缺血改变、血压改变和心跳骤停. 在平均手术时间、出血量、手术暴露范围和手术切除影响等方面,泌尿系手术均不长于和多于腹部及胸部手术,但术中并发症却多于胸、