产科mosd诊治讲课病例.pptVIP

4、Marshall推荐MODS评分表1995 器官或系统 O Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 肺(PaO2/FiO2) 300 226～300 151～225 76～150 ≤75 肾(Crμmol/o) ≤100 101～200 201～350 351～500 500 肝(Brμmol/o) ≤20 21～60 61～120 121～240 240 心(PARmmHg) ≤10 10.1～15 15.1～20 20.1～30 30 血(Plt/L) 120 81～120 51～80 21～50 ≤20 脑(GSC评分) 15 13～14 10～12 7～9 ≤6 五、产科MODS的监测（1）： 一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量 代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖 血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力 氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率 MODS的监测（2） 脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析； 营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇 免疫状态监测 胎儿宫内状况和胎盘功能检测 监测关键（3） 对有下列特征的病人要特别小心，尤其他们急性发作或加重时，特征越多提示病情可能越严重： 意识状态改变 \低血压 心动过速\呼吸困难 苍白\缺氧 少尿\酸中毒 死胎\胎盘早剥\DIC 六、MODS的整体干预-母胎治疗 明确病因，确定病情的严重度； 评估母胎血液动力学的继发改变状况，尽早提供治疗窗纠正低容量、低血供和低灌注； 预防和治疗MODS的三大环节：启动因子的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。 维持血流动力学稳定(1) 红细胞( 即血红蛋白) 的生存阈是75％ ，血容量的生存阈仅为 30％，失血导致的低血容量及急性贫血是危及生命的元凶。 一旦出现周围循环衰竭，尽早容量复苏，改善氧供，争取6 h内达到复苏目标。 维持血流动力学稳定(2) 复苏目标:中心静脉压8-12 cmH20(1cmH20 = 0.098 kPa)，平均动脉压≥65 mmHg,尿量≥0.5ml/kg/小时，中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥0.70，SO296%。容量复苏推荐应用晶体液，不建议在动脉血pH7.15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠，若积极补液纠正低血容量仍出现威胁生命的低血压时，应使用升压药。 维持血流动力学稳定(3) 另外，应防止容量超负荷导致的心源性和(或)非心源性肺水肿，监测中心静脉压或肺毛细血管楔压(PCWP)，作为液体输入终点的客观指标，并针对患者的不同情况，确定不同的最佳PCWP 终点值。维持血管内容量(前负荷)和心排血量，保证重要器官灌注。 1、启动因子的控制（1） （1）产科出血为最常见病因，及时发现子宫原因出血如宫缩乏力、子宫破裂和宫颈、阴道裂伤出血，加强宫缩并行裂伤缝合术。前置胎盘、胎盘植入、特别是重型胎盘早剥，出血隐蔽，出血量与休克不成正比，重视小量持续出血，计量失血量，及时终止妊娠、排空子宫，必要时果断切除出血的子宫或剖腹探查等，防止失血性休克合并手术创伤，特别是二次手术者更易发生MODS （2）规范治疗妊娠期高血压疾病 解痉、镇静、降压、适当扩容、适当抗凝对症治疗，适时终止妊娠，防止子痫、胎盘早剥及心肺肾循环等脏器功能障碍发生。 HELLP综合症胎盘早剥、肝破裂、脑出血 妊娠并脑瘤重度子痫前期 （3）产科DIC的处理： 产科DIC与妊娠相关，应成分输血、纠正DIC的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。对暂不能去除DIC病因者可考虑使用肝素，尤适用于死胎产前DIC、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输血反应等。感染性DIC、重症肝病DIC及产后出血DIC肝素使用有争议。 （4）产科感染处理： 经验使用抗生素，开放性损伤选择抗G＋球菌；软产道损伤、手术后或长期禁食选择抗G－杆菌和厌氧菌，病程较长和长期使用抗生素者应预防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培养及药敏，然后根据病原学检查结果选择敏感抗菌药。 注意产科感染靶器官主要为子宫，对子宫严重感染难以控制，应适时行非病人意愿的子宫切除术，迅速消除病灶，外科引流，避免发生MODS； （5）适当给予营养支持： 使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂防治应激性溃疡。尽早恢复进食、鼻饲，使用肠道营养素，恢复肠粘膜屏障；不能胃肠营养者，内环境稳定后可酌情考虑全胃肠外营养。血糖维持在6~9mmol/L. 2、限制炎症因子的形成-免疫调理 目前认为: 1.大剂量皮质激素被证明失败，生长激素和