老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.docVIP

老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011) 缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组 中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会 缺血性肠病分为急性肠系膜缺血(acutemesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CM I)和缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)。本建议拟通过介绍缺血性肠病的临床特点、诊断标准、治疗原则，为临床医师提供诊断和防治依据，本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成引起的肠缺血。 流行病学 一、患病率 随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病的患病率也有所增加，但目前有关缺血性肠病患病率的流行病学资料尚不多见。国外研究表明，急诊监护病房每1000例患者中就有1例AMI患者；我国90％IC患者为老年患者(≥60岁)。 二、危险因素 静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10%，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等；药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生。 三、预后 缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高，因此早期症状和体征特别重要。对于年龄大于70岁，诊断延迟超过24 h，伴休克、酸中毒的患者，预后差。国外报道，AMI患者90 d、1年和3年累积生存率分别为59％、43％ 和32％。 IC轻症多为一过性，通常在1～3个月内恢复，并不留后遗症。重症患者经积极处理，约半数可在24～48 h内缓解，1～2周病变愈合，严重者3～7个月愈合。少数患者发生不可逆损害，如急性期快速发展为肠坏疽，甚至腹膜炎或广泛中毒性结肠炎，或溃疡延迟不愈进入慢性期，导致肠管严重狭窄，均需手术治疗。 临床特点 一、临床表现 1．AMI：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍。AMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75％患者大便潜血阳性，15％ 患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔。本病起病急，早期无特异表现，病死率高。约80％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，该病不同类型具有各自临床特点。 2．CMI：典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)，多发生于餐后15～30 min，1～2 h达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。 3．CI：典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴有便意，部分患者可在24 h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便，其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。 二、实验室及辅助检查 1．实验室检查：外周血白细胞增高，常＞l0×1O9／L，大便潜血常阳性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。有学者提出D-二聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。 2．腹部X线检查：是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样：同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。 3．超声检查：为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。 4．计算机体层摄影术(CT)检查：CT增强扫描和CT 血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充