发热待查的诊断思维及处理.pptVIP

诊断的注意事项 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。 * 湘雅医院风湿免疫科 诊断的注意事项 综合分析每项资料 明确阳性结果与病因有无关系 考虑可能影响结果的因素 动态观察病程的变化 不易确定病因的几种发热 1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 2.中枢性发热； 3.间断性发热； 4.伪热； 5.体温略高于正常； 6.发热感、中医理论中的“热症”； 7.代谢性疾病引起的发热； 8.女性排卵期的发热。 * 湘雅医院风湿免疫科 风湿科病人的发热 原发疾病的活跃 继发感染 合并其他疾病 鉴别诊断是关键 FUO诊断的特殊处理方法 1.停药观察：时间、指征、病人情况； 2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法； 3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）； 4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。 * 湘雅医院风湿免疫科 FUO病因诊断的几个特定规律 1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病； （1）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：20% ～ 30%左右 （3）恶性肿瘤：10% ～ 20% 仍有5～10％的病例最终不能明确诊断 2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病； 3.长程发热，尤其是高热，必有背景； 4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻； * 湘雅医院风湿免疫科 处理原则 1、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型 2、对症处理，维持水电解质平衡 3、慎用糖皮质激素 4、动态观察 5、诊断不明时，优先考虑感染性疾病 不正确诊疗的情况和后果 （一）滥用抗菌药物 1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化； 2.药物热； 3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度； 4.诱发耐药，增加后续处理的难度。 * 湘雅医院风湿免疫科 不正确诊疗的情况和后果 （二）滥用糖皮质激素 1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化； 3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化； 4.诱发陈旧结核病复发； 5.出现激素的其他副作用。 * 湘雅医院风湿免疫科 不正确诊疗的情况和后果 （三）滥用消炎退热药 1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度； 3.诱发药物热； 4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。 * 湘雅医院风湿免疫科 诊断思维：灵活运用辩证法 个性与共性 必然性与偶然性 常见病与少见病，常见表现与少见表现 既全而又有重点 动态观察 正确认识辅助检查 一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平 * 湘雅医院风湿免疫科 * 湘雅医院风湿免疫科 湘雅医院风湿免疫科 湘雅医院风湿免疫科 湘雅医院风湿免疫科 湘雅医院风湿免疫科 发热待查的诊断思维及处理 * * 谨记 高风险性 复杂性 不确定性 纠纷隐患 发热的概念 当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热。 正常液温≤37℃，低于口温0.3℃，口温低于肛温0.3℃，24小时内 体温波动＜1℃ * 湘雅医院风湿免疫科 发热的诊断 一般认为测量口温，晨起口温＞37.2℃，其他时间随机体温＞37.8℃ * 湘雅医院风湿免疫科 发热的机制及分期 发热的机制 外源性致热原 内源性致热原 体温调节中枢的体温调定点 发 热 * 湘雅医院风湿免疫科 发热的分期与分度 低热：≤38℃ 中度发热：38.1℃-39℃ 高热：39.1℃-41℃ 超高热：＞41℃ 体温上升期 高热期 体温下降期 * 湘雅医院风湿免疫科 1961年，Petersderf指出： ①发热三周以上②体温＞38.3℃③入院一周无法确诊 1992年，Petersderf将“入院一周无法确诊”修改为：“经一周细检查后无法确诊” 1999年，全国发热性疾病学术研讨会定义为： ①发热持续三周以上 ②体温≥38.5℃