呼吸困难诊断程序-曾军.pptVIP

001-th_2012-108-2_17817 * 001-th_2012-108-2_17817 * 001-th_2012-108-2_17817 * 001-th_2012-108-2_17817 * 005-AnnThoracMed73157-3931518_105515 * 005-AnnThoracMed73157-3931518_105515 * ARDS柏林定义 * 时间 已知临床诱因或新/加重的呼吸症状在1周内 胸部 影像 双侧实变，不能用积液、叶/肺不张或结节解释 肺水肿 呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿 氧合 轻度 中度 重度 200PaO2/FiO2≤300 PEEP或 CAPA≥5cmH2O 100PaO2/FiO2≤200 PEEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100 PEEP≥5cmH2O ARDS定义TSAK FORCE. JAMA 2012 肺保护策略 N-M阻滞剂 根据食道压 调节PEEP 体外膜氧合 液体限制 高PEEP 激素 俯卧位 高频通气 表面活性物质 脂质体前列腺素E1 抗氧化剂 NO β2受体激动剂 ω-3脂肪酸 GM-CSF APC 降低死亡率 未降低死亡率 通气时间缩短 改善氧合 肺动脉导管导向 Matthay MA et al. J Clin Invest.2012:2731 ARDS的治疗选择 * ECMO ECCO2-R HFO 俯卧位 轻度ARDS 神经肌肉阻滞剂 高PEEP 低至中PEEP 低潮气通气 中度ARDS 重度ARDS 无创通气 300 250 200 150 100 50 PaO2/FiO2 肺损伤的严重程度 Ferguson ND et a. Intensive Care Med. 2012 Ferguson ND et al. Intensive Care Med. 2012,DOI 10.1007/s00134-012-2682-1 急性呼吸困难常见疾病 * 疾病 肺栓塞 诱因 制动、创伤、肿瘤、长期服避孕药等 临床 胸痛、呼吸困难、咳血，相关深静脉血栓 检查 D-二聚体、ECG、UCG、NT-proBNP 核素扫描、CTA等 * 王XX，女，75岁 活动性胸闷、气促1周入院。2013/09/02 院外EKG 窦性心律 偶发室上性早搏，第二次正常 既往高血压 入院：Bp 115/65 P 113/min RR23 初步诊断：胸闷查因：COPD 肺癌 气道阻塞 心功能不全等 入院EKG SIQIIITIII 肺CTA 左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞 治疗：依诺肝素0.4ml 皮下注射+华法林3mgqd 病例介绍 * D-dimer 3374 ug/L（500） PaO2 55.4mmHg 吸氧后 90.4mmHg 肌钙蛋白 0.54ng/ml NT-proBNP 2264pg/ml * 2264 1795 710 351.7 3374 2489 873 956 0.54 0.05 0.01 D-dimer NT-proBNP 肌钙蛋白 2/9 5/9 9/9 11/9 血清生物标记物的变化 王XX 9.03 肺栓塞 * 9.03 9.17 * 急性PE严重程度的临床评价 PESI评价 右室功能（超声或CT） 血清标记物 -肌钙蛋白 -D-dimer -B型脑钠肽 Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367 * 异常阈值的定义 RVEF ≤47% LVEF ≤50% RVEDV ≥227ml（男） ≥154ml（女） LVEDV ≥195ml（男） ≥141ml（女） Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367 既往VTE史 23% 13% OR 1.95（1.08-3.52） RVEF异常 46% 27% RVEDV异常 45% 29% RVEDV值（ml） 190+/-61 167 +/- 61 —— PE —— 无PE 急性肺栓塞与右室功能的变化 Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367 * NT-pro-BNP 肌钙蛋白 D-dimer 右室功能测定 PESI 临床价值 准确性 指标 折点 NPV PESI 86 88% NT-pro-BNP 300pg/ml 100% NT-pro-BNP 600pg/ml 敏感率 90% 特异率 78% Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367 * 肌钙蛋白 时间 右室扩大 右室负荷↑ 肺动脉高压 心肌牵张 NT-pro-BNP↑ 早 右室重构 肺动脉高压严重程度 预后判断 急