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尿源性脓毒血症的处理 余姚人民医院 泌尿外科 虞锋波 尿脓毒血症的定义（urosepsis） 指尿路感染所导致的脓毒血症，是一种泌尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。近年来发病有增多趋势，认识上也是在逐步提高。 脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。 根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感染性休克、难治性感染性休克。 尿脓毒血症的诊断 早期及时诊断是减少患者死亡的关键。 诊断： 1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实验室证实泌尿生殖道感染的病原体与患者菌血症血培养病原体一致 2.患者存在SIRS SIRS诊断标准： 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg 白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细胞＞10% 以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。 易感因素 年龄 糖尿病 免疫低下 接受化疗或皮质激素 使用免疫抑制剂（移植患者） 局部因素： 结石 梗阻 先天性尿路疾病 神经原性膀胱 侵入性的检查或操作 其他 严重脓毒症时重要脏器表现 肺：肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。 心脏：冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭 肾脏：肾 小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。 脑：脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。 尿脓毒血症诊断指标 确诊或疑诊的尿路感染合并下列情况： 一般指标 发热( 38.3°C) 或 低体温（核心温度36°C） 心率90/min。 呼吸急促 神志改变 显著的水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg超过24h） 无糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L） 炎症指标 白细胞增多（白细胞计数 12,000μL-1）白细胞减少症（WBC计数4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原（PCT）高于正常值两个以上的标准差  血流动力学指标 低血压（成人收缩压90 mm Hg，MAP 70 mm Hg，或收缩压下降40 mm Hg或低于同龄正常水平两个标准差 组织灌注指标 高乳酸血症（ 1 mmol / L） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹 脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 300） 急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量0.5mL/kg/hr，至少2个小时）；肌酐升高 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L 凝血功能异常（INR 1.5或APTT60S） 肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数100,000 μL–1） 高胆红素血症（血清总胆红素 4mg/dL或70μmol/ L） 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。 尿脓毒血症的治疗 指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。 3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。 Ⅰ 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则： 1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。 Ⅱ 泌尿外科医师治疗原则： 1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。 2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。 3.控制引起尿路感染及并发症的因素。 4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。 Ⅲ 诊疗具体措施： 辅助支 持治疗 有效的抗菌 药物