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脊髓损伤病人的疑难病例讨论 康复科 讨论时间：2017.8.25 讨论科室：康复科 讨论地点：医生办公室 主持人：贾冬萍 记录人：沈敏 责任护士：周文娟 参加人员：护理部、各科室护士长及护理骨干 目录 一、病情介绍 二、症候/症状及施护 三、护理效果评价 四、现场查看患者 五、护理难点 六、解决及讨论 七、总结及评讲 一、病情介绍 陈道清，男，67岁 主诉：四肢活动不利1月余 现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚，四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折，于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感染、脱水、营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来，患者神清，精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。 既往史：2017.06.23在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”；2017.06.23车祸外伤；否认心脏病、高血压、糖尿史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认输血病史；否认药物食物过敏史。 查体：T:39.4专科检查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力4级，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3级，双侧屈指肌群、手内在肌肌力0级，双上肢感觉减退。自第4肋以下水平浅感觉减退。右下肢肌力3-级，左下肢肌力1+级。球海绵体反射（+），肛门括约肌收缩力弱，霍夫曼征阳性。 阳性指标：2017.06.23黄冈市中心医院颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折。 实验室检查 4/8 急查血常规示：白细胞11.4x10^9/L，血红蛋白99g/L 尿常规示：白细胞3+，尿糖+-，蛋质+-，尿胆原1+。 5/8 心电图示：窦性心动过缓， 肝功能示：总蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白18.70g/L； 电解质示：血钾3.16mmol/L；CRP97.5mg/L； 总胆固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L 8/8胸部CT示：考虑慢支、肺气肿并双肺肺大泡形成；双下肺少许渗出性改变；双侧胸腔少量积液；主动脉硬化；心包膜稍增厚等。 诊断 中医诊断： 痿病 瘀血阻络证 西医诊断：C3-6颈髓损伤 高位截瘫 C6棘突骨折 泌尿系感染 血脂代谢异常 窦性心动过缓 西医治疗 1.绝对卧床休息，给予颈部制动 2.一级护理，密切观察生命体征，告病重。 2.予以头孢他啶阿米卡星抗炎、奥美护胃治疗 3.防褥护理每天三次 4.膀胱冲洗每天两次，尿道口护理每天两次，以预防尿路感染 中医治疗 1.予普通针刺治疗每日一次，取穴内关、人中、三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏通下肢经络。 2.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一次以促进患肢康复。 3.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里，以温经活络。 中医辨证 根据望、闻、问、切四诊资料，结合临床症状、体征，属祖国痿病范畴，病机为瘀血阻滞筋脉，以致气血不能调畅，气血留滞经络，不能营养四肢，故四肢活动不利；舌暗红，苔薄白，脉弦均为瘀血阻络之象。 二、症状/症候施护 症状/症候 1.泌尿系感染 与长期留置尿管有关 2.压疮 与长期卧床有关 3.肢体活动不利 与颈髓损伤有关 4.自理能力缺陷 与颈髓损伤有关 5.大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 6.焦虑 与担心疾病的预后有关 潜在并发症： 7.肺炎 与肺部病变有关 8.坠床 与长期卧床有关 9.尿管滑脱 与长期留置尿管引起尿道松弛有关 10.肢体废用综合征 与长期卧床有关 11.深静脉血栓 与长期卧床有关 症状/症候施护（一） 泌尿系感染 与长期留置尿管有关 1.给予头孢他定、阿米卡星静滴消炎，膀胱冲洗每日两次，尿道口护理每日两次，定期更换尿管、尿袋,导尿管定时开放。 2.各项操作前后严格遵守无菌技术。 3.指导患者多饮水，每日2000-2500ml，以冲洗尿道。 4.指导患者家属每日做好患者的皮肤清洁工作，勤洗手，每次便后清洁会阴及肛门皮肤。 症状/症候施护（二） 压疮 与长期卧床有关 1.予以防褥护理每天三次。 2.做好基础护理工作，保持床单位清洁干燥，避免局部潮湿。 3.勤翻身扣背，每日4-6次，每次1-2分钟，力度适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的