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月经病病案讨论 第二临床医学院妇科 刘铭山 基本资料 门诊日期：2009年09月17日8:05 姓名：张小莉 性別:女 出生日期：1964年 1月5日 年龄:45岁 职业：中学教师 婚姻：已婚 主诉：阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕 现病史 患者以往月经尚规则，周期尚准，30天一周期，经量中等，经行5天干净。近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意，但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如注，患者出现头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，无小便清长，大便质可，无大便秘结。 既往史 否认有肝炎、肺结核等传染病史。否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、血液病史。否认有手术史及外伤史、输血史。全身八大系统回顾未发现明显疾病。 过敏史 否认药物或食物过敏史 月经史 初潮：16岁，周期：30天，经期：5天，经量及伴随症状：月经量中，无痛经。平素白带量多，色黄，质稠。 婚育史 1992年结婚。G2P1（1994年顺产一子）A1（96年人流），人流后放置宫内节育器避孕.否认性病史。丈夫体健同居。 个人史 职业: 中学英语教师，班主任，较多加班，经常熬夜备课。 生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品 個性： 较敏感 居住条件: 家庭环境一般 家族史 母亲有糖尿病及高血压史，父亲尚体健 大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术 体格检查： T36.8℃ P90次/分 R18次/分BP120/70mmHg 神清，精神可，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。 舌红少苔，脉细数。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。 本病特点 阴道出血淋漓不净3+周，量多2天伴头晕。 近两年来月经紊乱。 现症见：头晕、心慌、腹痛。经色鲜红，质稠，夹有血块，小腹微痛，头晕耳鸣，腰腿酸软，手足心热，烦热口渴，无恶寒发热，无胸闷气促，大便质可。舌红少苔，脉细数。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，大小正常，活动度一般，压痛-，双附件未及异常。 初步的诊治 中医诊断：崩漏 证型：肾阴虚证 方剂：左归丸加减 宋子琪，女，26岁，文员。门诊号：6110022 2009年9月17日9:00就诊。 现病史 患者12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。初潮后即有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。上次月经8月16日-21日，量色质如常。前两天外出刚好下大雨衣服全湿透。昨晚同房，今早发现阴道流血，量不多，如月经第一天量，色暗红，无血块，6时许，觉下腹剧痛，持续不解，全下腹均痛，伴头晕，汗出，呕吐2次，为胃内容物，大便已2次，质烂，外阴坠痛。 主诉 你们认为主诉是什么？ 入院时症见：神清，精神疲倦，面色青白，恶寒肢冷，无发热，作闷欲吐，口淡，爪甲淡暗，指关节肤色暗，无胃脘痛，下腹冷坠痛，喜温喜按，阴道流血量少，色暗黑，有小血块，见有小膜样组织物排出，腰酸，大便溏，小便清长。 既往史：发现左附件肿物2年，定期妇科B超检查提示该肿物缓慢增大，23/8单位体检时妇科B超示：子宫未见明显异常。左卵巢稠液性包块，考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大（5.0*6.0*5.3cm）。否认肺结核、肝炎等传染病史，否认高血压、糖尿病等内科病史，否认外伤、输血史。 过敏史：否认药物或食物过敏史。 经带胎产史： 12岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，色暗红，夹血块。有痛经，时轻时重，重时伴呕吐，腹泻，冷汗出，偶需服止痛片止痛。LMP16-21/8，量色质如常。平时白带不多，色白，量中等，无异味。结婚1年，G1P0A1(2009年1月)，平时避孕套避孕。丈夫体健同居。暂无生育要求。 个人史：无吸烟、喝酒等不良嗜好，工作劳累，喜沐足。 家族及遗传病史：父亲有高血压病史，母亲曾因子宫腺肌症而行全子宫切除术。 可能的诊断是？ 痛经？ 左卵巢囊肿蒂扭转？ 左卵巢囊肿（或卵巢黄体）破裂？ 异位妊娠？ 急性盆腔炎？ 急性阑尾炎？ 急性胃肠炎？ 体格检查： T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP80/50mmHg 神清，痛苦面容，皮肤湿冷，心肺听诊正常，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。 舌紫暗，苔白，脉紧涩。 消毒下妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体