心内科常见疾病随访工作计划.docVIP

一、冠心病随访内容 出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约冠心病介入手术医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。随访内容包括心肌缺血恢复情况（酌情做运动平板试验和动态心电图）、心功能情况（酌情做NT-proBNP）、药物的依从性及副作用（酌情做肝功能、CK）、危险因素控制情况、对比剂肾病者肾功能情况等，根据随访结果调整治疗方案。如系高危胸痛而住院期间未介入治疗者，需了解原因，着重介绍专科介入治疗建议并签字，并按需继续预约下一次复诊。 第二次随访在出院三月由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不全者必须查超声心动图和NT-proBNP。有可能的话所有病人做室壁运动积分。根据随访结果调整治疗方案。若无心肌缺血客观证据，且植入金属裸支架者，可考虑停波立维治疗。植入其他种类支架者，继续原方案治疗。并按需继续预约下一次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。 第三次随访在出院半年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同；若第二次随访有心肌缺血客观证据，必须做运动平板试验和动态心电图，检验第二次调整治疗是否有效。检查结果仍有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，且植入X-Vine或NANO支架者，可复查冠脉CTA或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗。植入其他种类支架者，继续原方案治疗。如系高危胸痛住院未介入治疗，或仍有反复胸痛发作，仍需继续着重介绍专科介入治疗建议。并按需继续预约下一次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。 第四次随访在出院一年由冠主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同；若有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，可复查冠脉CTA或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗。并按需继续预约下一次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。 第五次随访在出院两年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不全者必须查超声心动图和NT-proBNP。；若有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，病人同意可复查冠脉CTA或冠脉造影并调整治疗方案。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。 注意若出院时病人有心收缩功能不全，出院三个月ACEI及β受体阻滞剂必需达到目标剂量。 二、高血压病随访内容 出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成第一次随访，随访内容包括血压控制（酌情做动态血压）、药物的依从性及干咳、水肿、肾功能异常和电解质紊乱等副作用（酌情做肾功能、电解质）、危险因素控制情况等，根据随访结果调整治疗方案。随访医师根据随访情况，预约下次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。 以后随访由随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号，由主管主诊医师或高血压专科主诊医生完成。随访内容与第一次随访相同，但必须做24小时动态血压，有慢性肾功能不全或联合应用ACEI/ARB和螺内酯者必须查肾功能和电解质。 如血压难以控制，考虑难治性高血压，由随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号，坚持继续随访。 三、心力衰竭随访内容 出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成第一次随访，以后每月随访一次，共二次。需由门诊复诊医生继续预约下一次复诊（原则上要求出院三月内ACEI或ARB、β受体阻滞剂达目标剂量）。以后随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档，或每三月电话随访一次。 随访医生完成：计划上调/ 优化改变疾病药物的剂量；确保评估适宜的装置治疗； 改善症状、生活质量和生存率； 改善症状、生活质量和生存率。 随访护士：编入疾病管理