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脑血管侧支代偿 私人医生　医学网站 医疗网站　移动医疗（医学百事通） 医学百事通网址： 双侧颈内动脉闭塞 Moyamoya Disease MOYAMOYA诊断要点1 狭窄或闭塞2 代偿的异常血管网3 双侧以上条件均应符合同时应排除可能的病因，如放射，感染，血管硬化 基底动脉狭窄或闭塞 侧支循环评估方法 TCD、PET、SPECT、CTA、MRA、CIP、PWI等。 TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有较高的敏感性和特异性，尤其对于眼动脉侧支循环的评估具有独特价值。 DSA被认为是评估侧支循环的金标准，它可以清晰的显示各种侧支循环的解剖结构以及代偿供血的范围，尤其可用来评估软脑膜侧支吻合血管和颅外动脉侧支循环。 侧支循环对于卒中风险和预后的评估 NASCET研究表明：严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中和TIA风险降低具有相关性 WASID试验研究表明，侧支循环可作为预测颅内血管重度狭窄（70-90%）和中度狭窄（50-69%）卒中风险的重要因素。 神经介入有可为有可不为。 * * 脑侧支循环是指颅内或颅外潜在的或新生的血管吻合，在脑的供血动脉发生严重狭窄或闭塞时，血流可以通过这些血管吻合起到代偿作用。 压力梯度（血管狭窄或闭塞后导致病变血管远端灌注压下降，从而与邻近血管之间产生压力梯度）被认为是侧支循环形成的主要机制。 脑动脉狭窄时，狭窄部位与程度和侧支循环开放情况是影响缺血性脑血管病是否发生的关键因素。Willis环的前后交通动脉是原发代偿方式，而软脑膜吻合及脑外动脉代偿均为继发代偿方式。脑血管闭塞的速度越慢、侧支血管开的越早，侧支循环建立的越充分越稳固，缺血性脑血管病发生率和出现梗死灶的几率越小。侧支循环建立的速度和程度还取决于血管闭塞发生的速度和脑动脉发育的状况，起病越急，闭塞血管的管径越粗，侧支循环不能及时建立，脑组织发生缺血坏死越严重。反之，闭塞发生速度越慢，可以逐渐建立有效而充分的侧支循环，闭塞血管供血区灌装良好，脑组织损害程度越轻，预后越好。 侧支循环途径 WIllis动脉环、眼动脉、软脑膜吻合支、脉络膜前动脉。 颈内动脉狭窄或闭塞时,Willis环的前交通动脉和双侧的后交通动脉是主要的侧支循环途径。患者男性 62岁，右颈内重度狭窄，右椎动脉造影显示基地动脉通过后交通动脉代偿右颈内动脉；左颈总动脉造影显示前交通动脉开放，向右侧大脑前动脉、大脑中动脉代偿供血(压颈试验）。 发病原因：颈内、外动脉，以及这两条动脉的任何分支与海绵窦直、间接交通称为颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula,CCF)。发病机制：由于颈内动脉及其硬脑膜支流经海绵窦内，颈外动脉硬脑膜支，通过吻合也与海绵窦交通。这些血管可由于自发性或外伤性原因引起破裂，动脉血直接注入海绵窦，便引起颈动脉海绵窦瘘。海绵窦接受动脉血液可以向多个方向引流，包括眼静脉、岩上窦、岩下窦、基底静脉丛和翼丛等。颅内静脉窦有硬脑膜束缚，管径较难扩张；而眼静脉经过眼眶，周围是松软的脂肪，静脉压力增高，容易扩张，引起眼部症状和体征。该病病变虽在海绵窦区，但多数患者先有眼部症状来就诊，容易被误诊为炎性假瘤或结膜炎。临床表现：1、显著的共同的体征是搏动性眼球突出及血管杂音；2、眼球表面血管扩张及眼睑和结膜水肿，结膜下血管扩张，血管高度迂曲扩张；3、可见眼底静脉扩张；4、可有动眼神经、滑车神经不全麻痹症状；5、眼压轻、中度增高。影像学检查：颈动脉海绵窦瘘多数病例有典型的头部外伤史，搏动性眼球突出和血管杂音，眼球表面特异性静脉扩张，临床诊断并不困难。对于硬脑膜动脉海绵窦瘘，因多为自发，痿口小流量低，偶然发病，患者和家属很难察觉，往往需要影像确定诊断。[超声检查] 低流量和高流量动静脉瘘有共同的超声特点：①眼上和眼下静脉扩张、自发搏动；眼上静脉在眶前段位于眼眶内上方，眼球和眶内上壁之间，眶中段位于上直肌和视神经之间的肌锥以内。仰卧检查，正常眼上静脉不能显示，扩张和静脉内压增高超声很易发现。眼下静脉在眶前段尚未形成，眼球后、视神经下方可显示；②眼静脉正常血流自前向后，颈动脉海绵窦瘘则眼上、下静脉血自后向前流动，此点可由彩色多普勒超声红色血流得到证实；③眼内软组织结构肿胀，特别是眼外肌轻度或中度水肿，脂肪垫增大；④眼内和眶内潜在间隙渗液，引起脉络膜脱离和眼球筋膜与眼球之间积液。1．B型超声 B型超声图是二维体层回声图，用10MHz探头很容易显示眶前及中段扩张的静脉。纵扫描，探头轻向下转，使声束瞄准视神经和上直肌，在二者之间，显现一圆形无回声斑点，这便是扩张的眼上静脉横切面，B型超声检查，静脉内血流缺乏回声。用实时超声探查，这一无回声斑点有明显搏动，且与心搏同步，表示