上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表版.docVIP

个人收集整理 勿做商业用途 个人收集整理 勿做商业用途 PAGE / NUMPAGES 个人收集整理 勿做商业用途 上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表 学院：____________________ 专业班级__________________ 学号：________________ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 家庭住址 家庭联系电话 （区号）－ 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否参加过慈善义工活动 是否参加过勤工俭学 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.残疾 □5.军烈属 □6.重病 □7. 离异 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人地情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭人口 姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭经济收 入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元 农村 家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） 导致家庭经济困难地原因（可多选） □1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） □3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明，家庭户口本复印件、子女就读学校学生证复印件.）； □5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重地（申请时请提供当地政府证明）； □6.由于生病举债等原因无力偿债地(申请时请提供情况说明)； □7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难地学生.请注明________________________________.（附相关材料及证明） 影响家庭经济状况有关信息 必须填写，没有请填写“无” 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产地情况：_______________________________________. 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元. 3.城镇户籍家庭，需提供2010年2月至2010年4月连续三个月地本人居住地家庭电费单地复印件___________________________. 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可. 学生(签名) 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可. 家长或监护人(签名) 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可. 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 街道乡镇地社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可. 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 陈述理由 年级、班级或专业认定评议小组组长签字： ________年____月____日 B．家庭经济一般困难 □ C．家庭经济不困难 □ 认定意见 学院意见 同意评议小组意见. 不同意评议小组意见. 调整为：_____________. 学院工作组组长签字： 年___月___日 (加盖部门公章) 学校意见 同意工作组和评议小组意见. 不同意工作组和评议小组意见. 调整为：_______________. 学校学生资助管理机构负责人签字： 年___月