2017年护理文件书写规范[12页].docVIP

个人收集整理 勿做商业用途 PAGE2 / NUMPAGES2 封 面 作者：ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 2017年护理文件书写规范 体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 按照体温单项目分为： 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。）资料个人收集整理，勿做商业用途 一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写 二、一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 （一）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写 年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如 06-05﹚，其余只填写日期。 资料个人收集整理，勿做商业用途 一般项目栏 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±， 次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。资料个人收集整理，勿做商业用途 三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温: （1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。资料个人收集整理，勿做商业用途 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）.体温符号 体温用蓝色笔描记 口温 用蓝点表示● 肛温 用蓝圈表示○ 腋温 用蓝叉表示×体温描记 （3）.每小格为0.2℃ ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃ 之间，相邻温度用蓝线相连。 资料个人收集整理，勿做商业用途 （4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃ 线以下 （5）.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度 的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 资料个人收集整理，勿做商业用途 新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00； 病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00； 手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天； 体温在37.5℃a--38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。资料个人收集整理，勿做商业用途 高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、 22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。资料个人收集整理，勿做商业用途 一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00； ?°外出?±?°拒测?±应在呼吸粗线上两小格标识。 所有病人应根据病情变化，随时测量。 转科病人,接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。资料个人收集整理，勿做商业用途 2.脉搏： (1).脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。资料个人收集整理，勿做商业用途 (2).脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。 我院规定： 1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单