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介入相关的血管穿刺术 颈内静脉穿刺术● 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管颈内静脉远侧部标志是胸锁乳突肌两头分叉处的尖部。胸锁乳突肌的两头与锁骨形成的三角是穿刺的部位。穿刺法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 穿刺步骤（seldinger法） 消毒、铺巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度注意事项 a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头并发症---- 误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症---- 气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15° 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm△皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm二、锁骨上径路△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm△消毒铺巾△穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45°角 在冠状面针干呈水平或略前偏15° 朝向胸锁关节 进针1.5~2.0cm股静脉穿刺置管术解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法确定腹股沟韧带穿刺点：触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30-45度角进针。持续负压，见到回血后停止进针，回抽，如回抽顺畅，则左手固定好穿刺针，右手取下针管，放入导丝；如回抽不畅，则稍作微调后回抽，如仍不畅，拔出穿刺针稍压迫止血后，再重新穿刺。穿刺部位并发症比较并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）四、桡动脉穿刺1、解剖桡动脉是肱动脉的直接延续，起自肘前横纹下1cm，沿桡骨走行，至手部2、穿刺方法（1）一般选择在桡骨茎突近端1cm处。该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功。（2）将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点” ，三指所指线路即为进针的方向。（3）进针的角度一般为30～45度。进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤直至针尾部喷血后再送入导丝。进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉