2017电子病历护理文件书写规范.pptx

电子护理文书书写规范（试行）电子病历护理文书书写规范（试行） 2017年8月152364目录 基本要求体温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单护理计划单健康教育计划单基本要求 电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。 基本要求 1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。基本要求 3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。 4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。 5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。 ⑴ 实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。基本要求 ⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。 ⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。基本要求 6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。 7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。体温单 1、体温单40-42度之间填写；2、体温监测频次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；4、呼吸监测频次与绘制； 5、呼吸栏以下项目的填写。 体温单 体温单40℃～42℃之间填写编号项目绘制备注1入院/转入时间红色时间系统自动生成，可以修改2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14日急性传染病的患病日数3出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致4请假、外出、拒测蓝色填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线体温单--体温频次 体温监测频率与绘制时间编号项目频次（次/日）绘制时间备注1一般患者28:00--16:00　2新人、转入、分娩、手术44:00--8:00--16:00--20:00　3口温≥37.3℃，且≤39℃44:00--8:00--16:00--20:00　4口温≥39.1℃，且≤41℃64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00　5口温≥41.1℃，且≤35℃24（1小时/次）4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00余下体温值写在护理记录续页6病危、特级护理64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00　7病重、Ⅰ级护理44:00--8:00--16:00--20:00　体温单--体温绘制 体温的绘制编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“●”　2腋下温度蓝叉“×”　3肛温蓝圈“○”　4口温＞42℃时在42℃线下用蓝笔填写“体温值”并与相邻体温相连5体温上升或下降幅度较大者应进行复测原体温符号上方绘制蓝色“v”长度不超过2小格6高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”红虚线与降温前体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值7口温＜35℃时，长度不超过2小格；在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”并与相邻的体温相连8人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”空格栏的相应时间填写“人工冬眠”体温单--脉搏/心率 脉搏及心率的绘制编号项目绘制方法备注1脉搏红点“●”脉搏监测频率与体温同步2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外　绘制脉搏“○”3脉搏短绌心率以红圈“○”表示脉搏与心率之间以红线连接4安置心脏起博器心率以红“H”标识在心率值处填写“H”5脉搏、心率＞210次／分时在210次／分处绘制脉搏、心率，并在210次／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写6脉搏、心率＜40次/分时在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写体温单--呼吸栏 呼吸栏的填写编号项目绘制方法备注1呼吸蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方监测频率与体温同步2辅助呼吸以蓝色“R”表示，上下交错填写参数填写在续页或专用记录单体温单---呼吸栏以下 呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号项目频次（次/日）备注1