妇产科病例书写.pptx

妇产科病历书写规范;概 念;什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等;病历书写的重要性;是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据;病历书写的基本要求; 具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集;按时按质完成 新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间 ;统一规格 入院病历、入院记录…… 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例 红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写;注 意 点; 入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师 入院病历≠入院记录 入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡讨论等 入院24h内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 ;他科疾病未愈：现病史另段述 表 格 病 历：逐项填写，不留空格 兰 黑 墨 水 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果 禁 忌：含糊笼统、主观臆断;入 院 病 历;系统、完整的病历; 强 调 主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊——查体发现 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）; 过去史：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史 内 容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 ; 个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病; 体格检查： 光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验