危重病人病情观察详解.pptx

心内科 马伟伟  2017.2 ;学习目标：;. 危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常患有多脏器功能不全，病情重而且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故而需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。对危重患者的抢救是医疗、护理的重要任务之一，因此必须做好全面、充分的准备工作，并且需要常备不懈，以在遇有急危重患者时，全力以赴，及时地进行抢救，以挽救患者的生命。抢救危重患者的两个主要环节是：急症抢救和重症监护。;病情观察的意义;护理人员应具备的条件 ;病情观察的方法;视 诊;听 诊;触 诊;浅部触诊法;叩 诊;嗅诊;;1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 9、呕吐物与排泄物;一般情况的观察;2、饮食与营养 ;3.面容与表情;;体位;姿势与步态;;皮肤与粘膜;呕吐物与排泄物; 例： (1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱、副霍乱—米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 ;(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内 时间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味； 幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 ;(二)生命体征的观察;脉搏：观察病人脉搏的方法，可用三个手指按摩病人手腕部的桡动脉，倘若摸不到，再摸病人的颈动脉，位置在甲状软骨旁（相当于男性喉结部位）的肌肉表面，若无搏动，表明心跳停止。 呼吸：观察呼吸的方法有： a、观察病人胸部或者腹部有无起伏，有起伏就表明有呼吸； b、侧耳贴近病人鼻孔处，听是否有呼吸音，有声音表明有呼吸； c、用手背放在病人鼻孔或口前感觉是否有呼吸气流，有气流表明有呼吸； 注意保持呼吸道通畅： 正常人呼吸道分泌物可以通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清，呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久，这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息。因此，昏迷病人应使其头偏向一侧，必要时用吸痰器吸出分泌物。 ;;1.嗜睡 ;2.意识模糊 ;3.昏睡　 ;4.昏迷 　 ;对昏迷、躁动的病人要注意安全，防止摔伤，一般都有床档保护，必要时用约束带或者设专人护理。;深、浅昏迷的临床表现;格拉斯哥昏迷计分法（GCS）;;正常瞳孔;双侧瞳孔散大;双侧瞳孔缩小;2.对光反应 ;　;特殊检查或药物治疗的观察;夜间病情观察要点;老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的脑血管意外等也常发生在夜间。 夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，夜间护理观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态，只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人，突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆，常常会出现肝性脑病。;夜间病情观察的要点;夜间病情观察的技巧;3、听声音 夜间病人发出的声音大致可分为3类，即自然声音、异常声音 和病态声音。 异常声音：如尖叫声、呐喊声等。 病态声音：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘鸣声等。护士夜间值班时，随时提高警惕，如突然听到一声尖叫或沉闷的喊声，必须立即寻声了解，有可能是病人出现意外或病 情突然发生变化。如听到重物落地或暖水瓶、