肠系膜上动脉狭窄综合征的治疗.pptx

　2013年8月 肠系膜上动脉狭窄综合征的治疗 1 肠系膜上动脉狭窄 肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状——腹部中风 2 肠系膜上动脉的解剖 3 病因 动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。 寿命延长。 75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。 18%的65岁以上的老年男性的SMA存在＞50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。 4 临床表现 其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2)体重减轻；(3)腹部血管杂音。 最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。疼痛原因 其他：便血或便潜血，肠梗阻等 5 临床表现 查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎征。60%的病例中可闻及腹部杂音。 典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。 6 辅助检查 1、实验室检查： 非特异，仅为营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。 7 辅助检查 2、彩色多普勒超声检查： 快速、简便、无创伤的优点，对于发现显著血管狭窄　（大于70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达92%。但是肠系膜动脉因位置深，以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。 8 肠系膜上动脉的超声图像 9 辅助检查 3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管造影（MRA）： 增强CT尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管CT造影（CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环-Riolan动脉,为本病特征性表现，具有诊断意义。 MRA与CTA类似，也是良好的诊断方法 10 肠系膜上动脉的CTA图像 11 辅助检查 4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 ： 诊断缺血性肠系膜病变的金指标。是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环Riolan动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄，一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。 对诊断非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的价值 12 肠系膜上动脉的造影图像 13 诊断 特征性临床表现——三联症、查体所见、体重减轻。 注意：单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。 慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征， MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。 14 慢性肠缺血的鉴别诊断 慢性胆囊炎 上消化道溃疡 慢性胰腺炎等 15 肠缺血急性发作的鉴别诊断（1） ⑴炎症性腹痛 ：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）； ⑵急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。 16 肠缺血急性发作的鉴别诊断（2） ⑶急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。 ⑷急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症—胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等 。 17 肠系膜上动脉狭窄－慢性肠系膜缺血的治疗 第一例肠系膜动脉内膜手术切除 1958年施行 第一例肠系膜血管旁路术 1963年报道 第一例肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术