个案护理ssss综合征患者.doc

PAGE \* MERGEFORMAT5 PAGE \* MERGEFORMAT0 病人个案护理 葡萄球菌烫伤样皮肤综合症 2013-4-5 内容 1.前言………………………………………………………………………… P2 2．病例摘要…………………………………………………………………… P2 3．护理诊断及相关因素……………………………………………………… P2-3 4.护理目标+措施+评价…………………………………………………………P3-5 1.前言 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS）是一种由金黄色葡萄球菌产生的剥脱毒素引起的水疱性疾病。主要发生于新生儿及6岁以下儿童，偶见于患有慢性肾功能不全或免疫抑制的成人。有性别差异，男女比2～4:1。 发病机制 由金黄色葡萄球菌产生的剥脱毒素经血行播散引起，致病菌大多数为第Ⅱ噬菌体组（3A、3B、3C、55、71型），包括对甲氧西林敏感和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。剥脱毒素是一种丝氨酸蛋白酶，特异性地裂解桥粒芯糖蛋白-1，导致角质形成细胞粘附的破坏。新生儿、肾衰竭和免疫功能低下的成人易患可能是由于肾脏清除剥脱毒素受损，或剥脱毒素特异性抗体的滴度低。 临床表现 常有前驱症状，包括乏力、发热、易激惹、喉咙痛和皮肤的明显触痛。红斑常初起于头部，并在48小时内蔓延，最终因在表皮浅层出现松弛的大疱而使皮肤呈现皱纹纸外观。患者Nikolsky征阳性，1～2天后大疱开始脱皮，遗留基底湿润面和薄的漆样痂皮。通常屈侧部位首先出现表皮剥脱的部位；患者表现为悲伤面容、口周结痂、放射状裂纹和轻度面部水肿。3～5天后皮损开始脱屑和结痂，10～14天后上皮重新生成，皮损愈合后不留瘢痕。掌跖和黏膜不受累。 实验室检查 SSSS是一种毒素介导的疾病，因此，不能从皮损处培养获得病原体。可以从皮损外在的部位培养到产剥脱毒素的金黄色葡萄球菌，最常见的部位包括结膜、鼻咽部、脐、直肠、血液。血培养在儿童常为阴性，但在成人可为阳性。组织学上受损皮肤为浅表的角层下水疱，无表皮坏死。血白细胞计数可增高或正常。同时检查血尿素氮、血肌酐、电解质等。 2.病历摘要 患者XXX，男，5岁，因发热、皮疹3天，加重1天，于2013-3-18 08:00入院；①病史：患儿入院前3天出现发热，体温达38.5℃，无寒战，无恶心，伴轻度咳嗽，有痰未能咳出，无发绀，无气促， 躯干部、大腿内侧、会阴部皮肤可见红色风团样皮疹，3天来，仍反复发热，咳嗽、喘息稍缓解，发热缓解，躯干部、大腿内侧、会阴部、臀部皮肤出现红色片状脱落，精神、睡眠欠佳，纳食差。②体格检查：神志清醒，精神烦燥；生命体征：T 39.1℃，P 160次/分，R 25次/分，BP115/63mmHg；查患者皮肤泛发性红斑，大部分表皮剥脱（40%），基底面湿润，有薄漆样痂皮，臀部、会阴部、大腿处除大面积表皮剥脱 外，尚可见红色片状小丘疹，双眼睑浮肿脱皮，双侧结膜充血，见脓性分 泌物，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点。双肺听诊呼吸音粗，闻及少许痰鸣音。③实验室检查：白细胞10.33×109/L,血氨78 umol/L,眼睛分泌物涂片示金黄色葡萄球菌，血培养示无菌生长；诊断：葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征、脓毒症、化脓性扁桃体炎。 3.护理诊断及相关因素 皮肤完整性受损 与表皮剥落有关 高热 与感染有关 疼痛 与患儿皮肤受损有关 有感染的危险 与患儿皮肤受损有关 有体液不足的危险 与创面液体渗出、进食减少有关 营养不足 与食欲差、胃肠道吸收差、持续高代谢状态、创面丢失血浆蛋白有关 潜在并发症——压疮的发生 与卧床限制活动有关 自我形象紊乱/自尊紊乱 与外貌改变、与家人分离有关 4.护理目标+措施+评价 1）皮肤完整性受损 目标：患儿皮肤恢复完整，无新增伤口 措施： 每日晨或必要时用棉球蘸取生理盐水清洗患处，干无菌棉球轻轻蘸干，予外喷生长因子喷雾促进皮肤生长，外涂湿润烧伤膏保持皮肤湿润。 会阴部予粘膜消毒液清洗后外喷生长因子喷雾，脐部用75%酒精干燥，可见脓性分泌物处外涂百多邦软膏。 眼部护理：生理盐水冲洗干净后，遵医嘱用滴眼液，予无菌湿纱块外敷眼部。 按医嘱予氯已定漱口液q6h做口腔护理，予甘油涂擦口唇避免口唇干燥开裂。 每日评估、记录皮肤损伤情况，保持皮肤清洁，限制活动，保持床面平整、干燥、清洁、无渣，防止皮肤再次受伤。 控制环境温度在24℃~26℃，开启电暖器提高室温，运用烫伤支架隔离皮肤与盖被，起到防止粘连及保暖作用。 协助患儿定时更换体位，动作轻柔。 及时修剪患儿指甲并消毒，禁止用手抓搔皮肤瘙痒处。 保持四肢