呼吸科病例分析.pptx

呼吸与危重症医学科一般情况患者：胡根发，男性，52岁住院日期：2013-06-24病历号： 1444426 ，ID号： 0002732669病史-（5.1-5.3临汾市人民医院）症状：4天前拔除右上后牙后持续疼痛，向耳颞部、头顶部放射，影响进食，口服止疼药未见好转体征：体温波动于36.0-37.3 ℃ 之间，右颌部肿胀，17牙槽窝内空虚、有腐败坏死血凝块，余无异常辅助检查：血常规回报WBC19.8×10^9/L，NE%84.4%，HGB147g/L，PLT329×10^9/L病史-（5.1-5.3）诊断：17干槽症治疗：美洛西林舒巴坦3.75g ivgttBid奥硝唑注射液250ml ivgttBid病史-（5.4-5.9山西省人民医院）症状：右颌部疼痛，向耳颞部、头顶部放射，阵发性加剧，经治疗后仍间断疼痛体征：体温波动于36.0-38.3（5.8） ℃ ，上下颌部分牙缺失，可见陈旧性拔牙创辅助检查：血常规：WBC16.02×10^9/L，NE%79.8%，HGB132g/L，PLT290×10^9/L头颅CT检查回报右侧基底节区腔隙性脑梗死，轻度皮层下动脉硬化性脑病病史-（5.4-5.9）诊断：右上颌骨根尖病变治疗：右眶上神经、右眶下神经、右上齿槽神经阻滞头孢呋辛钠1.5g ivgttBid甲硝唑葡萄糖注射液250ml ivgttQd出院后自服抗生素1周（具体不详）病史-（5.14北京大学口腔医院）症状：右颌部疼痛，发热、寒战，给予局部封闭治疗（具体药物不详）后疼痛改善体征：体温波动于38.3-39.0℃ 辅助检查：血常规：WBC13.9×10^9/L，NE%91.1%，HGB138g/L，PLT413×10^9/L颌面部螺旋CT：右上颌骨恶性肿物可能性较大，建议活检进一步诊断；双肺散在多发肿物，转移瘤？建议胸科进一步检查病史-（5.14北京大学口腔医院）病史-（5.17中国人民解放军总医院）症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力体征：体温波动于38.0-39.3℃ ，双肺呼吸音粗辅助检查：血常规：WBC16.63×10^9/L，NE%80.1%，HGB128g/L，PLT428×10^9/L肺CT：双肺弥散结节、肺门及纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移瘤可能病史-（5.17中国人民解放军总医院）病史-（5.17中国人民解放军总医院）问题诊断？进一步检查？治疗方案？病史-（5.17-5.31）诊断：发热待查、双肺多发结节影待查治疗：给予左氧氟沙星口服6天仍发热，最高39.0 ℃病史-（5.31-6.23临汾市人民医院）症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力体征：体温波动于38.0-39.0℃ ，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音辅助检查：血常规：WBC23.2×10^9/L，NE%83.5%，HGB108g/L，PLT209×10^9/L诊断：血源性肺部感染（G+球菌可能）治疗：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑1周病史-（5.31-6.23辅助检查）血常规（6.14）： WBC19.0×10^9/L，NE%62.9%，HGB94g/L，PLT387×10^9/L生化（6.1）：ALB20g/L，Crea480umol/L； （6.14）： ALB25.9g/L，Crea136umol/L肿瘤标记物（6.1）：CA125轻度增高，余无异常痰病原菌培养（6.4）：草绿色链球菌、咽部奈瑟菌、白色念珠菌胸部CT检查（6.5）：双肺可见广泛细支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结胸部CT（6.5）病史-（5.31-6.23）治疗方案调整：头孢西丁+左氧氟沙星8天气管镜（6.10）：气管镜下炎性改变BALF病原学涂片：革兰氏阳性球菌培养：草绿色链球菌（++），肺炎克雷伯菌（仅见3个菌落）治疗方案：去甲万古霉素+左氧+甲硝唑8天胸部CT（6.17）既往史1月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史20余年前有右侧眉弓骨折史否认手术史、输血史否认过敏史，预防接种史不详个人史及家族史生于原籍，久居当地，无疫水，疫源接触史否认冶游史，否认性病史吸烟30年，平均10支／日，未戒烟。否认嗜酒史。已婚，配偶健在；育1子3女，子女体健无特殊遗传病家族史体格检查 T37.9℃，P 96 次/分，R 21次/分，BP 100/65 mmHg全身浅表淋巴结未触及肿大唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无浮肿问题诊断？需完善检查？治疗方案？辅助检查-常规检查血常规WBC×10^9/LNE%LY%HGB g/LPLT×10^9/L2013.6