临床肿瘤学-前列腺癌病例讨论.ppt

正常男性前列腺大小约为：4*3*2cm * 前列腺体积较小，可以说是人体最小的器官之一，重约20克，不足50克。位置隐蔽，不易诊察。前列腺外形如同一个倒放的栗子，医学书中常称其为圆锥体，似乎不如栗子更形象。它的底部横径4厘米，纵径3厘米，前后径2厘米。[ * * 输尿管、淋巴结、输精管、膀胱、精囊、前列腺、直肠、尿道 * * T1期如不治疗： T1a期，5年后肿瘤进展率约为5％，10～13年后可高达50％； T1b期，5年后大多数会出现肿瘤进展。 T1c期, 尽管11％～16％属无临床意义的肿瘤，但多数仍属有临床意义的肿瘤，且30％已达局部晚期癌。 T2期如不治疗 如预期寿命≥10年，根治性前列腺切除术是首选标准治疗。 T2a期肿瘤5年后进展率为35％～55％ T2b期肿瘤5年内的进展率将超过70％ 年龄较轻或身体较好的患者应选择前列腺根治性切除术，可获得更好的生活质量。 预期寿命＜10年或身体较差、有手术禁忌症者：可选择激素疗法＋放疗(A级推荐)，或放疗（B级推荐） 。 * 雄激素是通过与雄激素受体结合而发挥作用，如不能与受体结合则无法发挥作用。 进展期前列腺癌占临床前列腺癌诊断的85~97% 90%的睾酮由睾丸Leydig细胞产生，下丘脑产生黄体生成激素（LHRH）作用于垂体前叶而分泌黄体生成素（LH），在LH的刺激下睾丸Leydig细胞产生睾酮。前列腺内分泌环境依赖于下丘脑-垂体-睾丸轴。10%的睾酮由肾上腺皮质的束状带和网状带在垂体产生的促肾上腺皮质激素（ACTH）的刺激下产生。65岁以上男性，60%的雄性激素来源于睾丸，40%来源于肾上腺。 1．雌激素： 作用机制: 作用于前列腺基质，直接作用于前列腺癌细胞。通过在下丘脑水平的反馈调节，使LHRH和LH产生降低。 * LHRH：黄体生成激素释放激素；LH：促黄体生成激素；DHT：双氢睾酮 虽然来源于肾上腺的睾酮仅占10%，但可被5a还原酶转换成DHT，占所有作用于前列腺DHT的10%-40%，故受重视。 1.药物去势黄体生成素释放激素类似物（LHRH-A）是人工合成的黄体生成素释放激素。LHRH-A与垂体的亲和力强，LH释放量可增加15-20倍，大剂量长期给予可造成垂体促性腺激素耗竭。 已上市的制品有：亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。 作用机制：作用于下丘脑－垂体－性腺轴，通过反馈性抑制，使睾酮达到去势水平。在注射LHRH-A后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3－4周时可达到去势水平，但有10％的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-A已成为雄激素去除的“标准治疗”方法。 由于初次注射LHRH-A时有睾酮一过性升高，故应在注射当日开始给予抗雄激素药物两周，以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧（Flare-up）。对于已有骨转移脊髓压迫的患者，应慎用LHRH-A，可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。 2雌激素 机制：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，对前列腺细胞的直接毒性。 最常见的雌激素是乙烯雌酚。口服乙烯雌酚1－、3－、或5mg/天，可以达到与去势相同的效果，但心血管方面的不良反应明显增加。尽管应用小剂量乙烯雌酚（如1mg/天），且同时应用低剂量华法令（1mg./天），或低剂量阿司匹林（75－100mg/天）预防，心血管方面的不良反应仍较高[6]。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。 3.MAB 目的：应用手术或药物治疗，同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。 方法：常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类：一类是类固醇类药物，其代表为醋酸甲地孕酮；另一类是非类固醇药物，主要有比卡鲁胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)。 结果：延长总生存期3－6个月，平均5年生存率提高2.9%。 非那雄胺（保列治） * * * 没有远处转移是否可以手术治疗？ * 雄激素非依赖性前列腺癌： （androgen-independent prostate cancer AIPC）对二线内分泌治疗仍然有效。 激素抵抗性前列腺癌： （hormonal-refractory prostate cancer，HRPC）对二线内分泌治疗无效或者二线内分泌治疗过程中病情进展。 * 当外界雄激素被剥夺，癌细胞开始自己生长，是造成CRPC的一个重要通路。这部分肿瘤仍然对激素有效。 阿比特龙可阻断包括睾丸、肾上腺、前列腺癌细胞来源的雄激素合成，从而最大程度降低体内乃至肿瘤细胞内的雄激素水平。 * 对仍然处在激素敏感期的患者推荐早期化疗！ * 2011 年4 月，FDA 批准了雄激素合成抑制剂醋酸阿比特