兰州大学检体诊断学课件 循环系统常见疾病的主要症状和体征.ppt

《诊断学》 第五章 胸部及肺检查 第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征 兰州大学第二医院 余 静 一、二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄(mitral stenosis) 是我国很常见的心脏瓣膜病。 主要病因: 风湿性: 风湿热反复发作后遗留的慢性心脏瓣膜损害，近年来发病呈下降趋势； 老年人退行性瓣膜钙化：所致的心脏瓣膜病变在我国日渐增多； 先天性等。 正常二尖瓣口径面积约为4.0-6.0 c㎡ ，病变时二尖瓣口明显缩小，一般将瓣口缩小程度分为三度： 轻度狭窄：瓣口面积缩小至2.0 c㎡ 中度狭窄：瓣口面积缩小至1.5 c㎡ 重度狭窄：瓣口面积0.5~1.0 c㎡ 病理解剖改变: 瓣叶交界处发生炎症、水肿、相互粘连及融合，严重病变时瓣膜增厚、硬化和腱索缩短及相互粘连，造成瓣膜狭窄进一步加重。 根据狭窄程度和代偿状态，可分为三期： ①代偿期：瓣口面积减少至2.0 c㎡ ，左房排血受阻，代偿性扩张和肥厚； ②左房失代偿：瓣口面积减小到1.5 c㎡时，左房压进一步升高，瓣口面积减小为1.0 c㎡时，左房压显著增高，肺静脉和肺毛细血管压升高。间质性肺水肿和肺血管壁增厚，出现呼吸困难，并逐步加重； ③右心衰竭期：长期肺动脉高压，右心室负荷增加，出现右心室肥厚与扩张，最后导致右心衰竭。 二尖瓣狭窄症状： 呼吸困难：初为劳力性，随后休息时呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿； 咳嗽、咯痰：多于活动或夜间睡眠时咳嗽，劳累时加重，多为干咳； 咯血：常见于粘膜下支气管静脉破裂出血；急性肺水肿时多有大量粉红色泡沫状痰。 吞咽困难：左心房明显扩张压迫食管引起； 声音嘶哑：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经。 一、二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄体征 视诊 两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，心尖搏动可向左移位。若儿童期即有二尖瓣狭窄，心前区可隆起。 触诊 心尖区常有舒张期震颤，患者左侧卧位时较明显。心尖搏动左移，并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。 一、二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄体征 叩诊： 轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界无异常。 中度以上狭窄造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。 二尖瓣狭窄体征 4、听诊 ①舒张期杂音：局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明显，这是二尖瓣狭窄最重要而有特征性的体征。 ②心尖区S1亢进：为本病听诊之第二个特征； ③开瓣音（OS）：部分患者心尖区内侧可闻及一紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音(开瓣音)，提示瓣膜弹性及活动度尚好。开瓣音在S2后发生越早，提示左房压高和狭窄严重。如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱和(或)开瓣音消失； ④P2亢进和分裂：肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭所致。 ⑤ Graham Steell杂音：肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张期早期杂音，于吸气末增强； ⑥胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音：右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，吸气时增强； ⑦心房颤动：晚期患者可出现，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。 二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency，MI）分急性与慢性两种； 急性常由感染或缺血坏死引起腱索断裂或乳头肌坏死，也可为人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏，病情危急，预后严重； 慢性MI的病因有风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病乳头肌功能失调、老年性二尖瓣退行性变等。 二、二尖瓣关闭不全 单纯慢性二尖瓣关闭不全的病程较长。收缩期左室射出的部分血流通过关闭不全的瓣口反流到左房，左房扩张，左房流人左室的血量较正常多，致使左室肥厚和扩大。 持续的严重过度负荷，左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显上升，出现肺瘀血，最终发生肺动脉高压和右心衰竭。 二、二尖瓣关闭不全 症状 慢性二尖瓣关闭不全早期无明显症状，一旦出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害。 表现为心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力等，但急性肺水肿、咯血或动脉栓塞较二尖瓣狭窄为少。 二、二尖瓣关闭不全 体征 1．视诊： 左室增大时，心尖搏动左下移位，心尖搏动强，心力衰竭后心尖搏动减弱。 2．触诊： 心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可触及收缩期震颤。 3．叩诊： 心浊音界向左下扩大。晚期可向两侧扩大，提示左右心室均增大。 4．听诊 全收缩期吹风样杂音：心尖区可闻及，响亮粗糙、音调较高的3／6级以上，向左腋下和左肩胛下区传导。后叶损害为主时，杂音可传向胸骨左缘和心底部。 S1常减弱，P2可亢进和分裂。 严重反流时心尖区可闻及S3，以及紧