兰州大学内科学课件 骨髓增生异常综合征.ppt

出血性疾病概论 出血性疾病概论 人体血液在血管内呈液相流动，需血管保持完整性以及血浆中的凝血系统。抗凝系统和纤溶系统保持动态平衡。人体血管受到损伤后，机体将通过血管自身对损伤的反应，血细胞（血小板）的激活，凝血因子的激活等生理过程使出血停止，此即止血。因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病称为出血性疾病。 正常止血机制 血管因素 血小板因素 凝血因素 血管因素 血管收缩 受损血管内皮细胞抗栓作用减弱 表达并释放VWF 表达并释放TF，激活外源性凝血系统 内皮下胶原暴露，激活内源性凝血系统 表达血栓调节蛋白（TM），启动PC系统 调节NO浓度。NO作用于鸟苷酸环化酶，扩张血管，抑止血小板活化。 释放内皮素（ET），收缩血管 血管收缩 通过轴突反射，体液中的儿茶酚胺5－HT，血管紧张素、血管加压素，血小板释放的TXA2均参与这一过程，其生理意义在于使血流减慢，有利于血小板及凝血因子在受损部位堆积，有利于血小板、凝血因子与受损部位相互作用形成血栓。 受损血管内皮细胞抗栓作用减弱主要表现在局部血管内表面负电荷消失，有利于血小板的粘附。 血小板因素 EC下胶原等成分暴露在VWF介导下，血小板通过其GPIb-V-IX复合物（VWFR)粘附于受损ECF胶原纤维上。同时在胶原凝血酶（FIIa)作用下，血小板膜GpIIb，GpIIIa形成复合物（GpIIb/IIIa)，它是血小板膜的纤维蛋白原受体，一分子纤维蛋白原通过GpIIb/IIIa与二个血小板相连，这一过程称血小板聚集，聚集后血小板发生变形活化，释放血小板α 颗粒及致密颗粒中的一系列活性物质，从以下多个环节上促进止血过程。 血小板因素 形成血小板血栓，机械性堵漏并参与血管修复过程 通过花生四烯酸代谢形成TXA2，它具有强烈的收缩血管，诱导血小板发生聚集作用。 释放血小板3因子（PF3）为凝血因子之间的相互作用提供活性表面，促进凝血因子活化，并将凝血反应局限在损伤局部。 活化血小板在前激肽释放酶及高分子量激肽酶原存在的情况下，通过其表面负电荷的存在，激活XII因子，在有胶原的参与下，激活XI因子。 释放ADP诱导血小板聚集，释放PF4中和肝素，保护凝血酶不受肝素破坏。 凝血因素 内外源性凝血系统被启动，在PF3参与下，最终经过一系列酶解过程形成纤维蛋白血栓。 凝血机制 血液凝固是以无活性酶原形式存在于血浆中的凝血因子，被有序的、逐级的放大激活，转变为有蛋白降解活性的丝氨酸蛋白酶的活化形式的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原（FI)转变为纤维蛋白。 凝血因子 参与人体凝血过程的凝血因子有十二个，其中十一个存在于血浆中，而FIII存在于内皮细胞及单核细胞中，当内皮细胞受损或受细胞因子或细胞细菌代谢产物刺激，可表达在上述细胞表面或释放入血液中，启动凝血过程。 凝血过程 凝血活酶生成 凝血酶生成 纤维蛋白生成 凝血活酶生成 凝血活酶生成过程分为内源性凝血途径及外源性凝血途径，两者的主要区别在于启动的方式不同及参与的凝血因子是否存在于血浆中。近几年来，随着研究的不断深入，更加强调外源性凝血途径在病理生理过程中的作用与地位，凝血共同途径前移，两条途径相互密切联系。 外源性凝血途径 血管受伤时，内皮细胞表面表达TF并释放入血液或单核细胞受病理因素刺激表达TF，形成TF/VIIa,激活FIX及FX。 内源性凝血途径 血管损伤，内皮下胶原暴露，FXII与带负电荷的胶原接触被激活成为FXIIa。通过FXIIa?FXIa?FIXa ?Fxa。 两条途径激活后生成的FXa与FVa，PF3，Ca2＋形成复合物（FXa＋FVa＋ PF3 + Ca2＋） ?此即凝血活酶，至此凝血过程第一阶段结束，进入共同凝血途径。 凝血酶生成 血浆中的凝血酶原在FXa＋FIXa＋ PF3 + Ca2＋作用下，转变为蛋白分解活性很强的凝血酶（FIIa）， FIIa具有以下作用： 将纤维蛋白原（FI）降解为纤维蛋白单体 反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，此种作用远强于凝血活酶 诱导血小板不可逆聚集，加速其活化及释放反应。 在活化血小板表面激活FXI。维持凝血反应的进行 激活FXIII，加速稳定纤维蛋白形成 激活纤溶酶原（PLG）增强纤维蛋白溶解 激活FV，FVIII，维持与放大凝血过程 与内皮细胞表面血栓调节蛋白（TM）结合，激活蛋白C（PC），PC ?APC，APC降解FVa， FVIIIa，调节凝血反应（抗凝） 与TM结合，激活凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）。TAFIa降解纤维蛋白COOH端，部分地抑制纤溶，抑制谷一纤溶酶原转变为赖一纤溶酶原。 纤维蛋白形成 在凝血酶作用下，纤维蛋白Aα链、Bβ链依次裂解，释放出肽A、肽B，生成纤维蛋