高血压和原发性鉴别点课件.ppt

一、概述 高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。 继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。 近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。 二、继发性高血压的常见病因 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 肾性高血压：①肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；②肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓 多种内分泌疾病：①肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；②甲亢、桥本氏甲状腺炎；③垂体瘤；④肾素分泌瘤 心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄 全身性疾病：SLE、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等 神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征 三、继发性高血压的常见临床特点 发病年龄30岁，血压水平呈中、重度升高 老年患者原来血压正常或者药物控制平稳，突然出现血压控制不佳 特殊症状、体征、临床表现和实验室检查：①肌无力、周期性四肢麻痹；②明显怕热、多汗、消瘦；③阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗；④肢体脉搏不对称，双侧上肢血压相差20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑤颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；⑥血尿、蛋白尿；⑦严重低血钾；⑧睡眠呼吸暂停综合症 降压药物疗效差、血压难于控制 急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重 四、临床检查：实验室检查 血常规：红细胞增多？肾性贫血？ 尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态 尿蛋白：24小时尿蛋白定量 血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况） 尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛） 血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病 肌酐：评估肾功能 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、 风湿、自身抗体 对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况 四、临床检查：器械检查 心电图 肾上腺增强CT 肾动脉CTA或肾动脉造影 主动脉CTA 心脏B超 眼底检查 24小时动态血压 上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。 五、继发性高血压的治疗 针对病因的治疗：手术、介入等 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 高血压本身的治疗：药物的选择 肾上腺增强CT 八、小结： 继发性高血压发病呈增高趋势，归功于检查仪器的发展和医师警惕性增高。 继发性高血压并非罕见。 病史、查体、基本实验室化验依然重要（可提供诊断方向）。 病因治疗。 入院后相关化验检查： 肝、肾功能、电解质：均正常 尿常规：蛋白+、病理管型阴性 血常规、粪常规：均正常 甲状腺功能：均正常 风湿全套：均正常 肿瘤全套：均正常 尿四联蛋白： 微量白蛋白：3.74mg/dl、 尿转铁蛋白：0.23mg/dl、 尿免疫球蛋白：1.18mg/dl 尿α微球蛋白：1.18mg 胸片、上腹部B超、妇科B超均正常范围 辅助检查：心脏B超 卧位 立位 参考值 肾素 2.15ug/ml/h 2.84ug/ml/h （0.05-0.79）（0.93-6.56） 血管紧张素II 231.62pg/ml 342.77pg/ml （28-52） （55-115） 醛固酮 216.61pg/ml 271pg/ml （59-173）（65-295） 肾素血管紧张素系统化验 治疗经过： 根据病史、临床特点等，考虑患者为继发性高血压可能性极大。 入院后诊断：高血压3级 极高危组、高血压急症、高血压脑病。 入院后患者血压高、心率快，交感激活为特点。 入院后硝酸甘油泵注控制血压，待有关高血压化验标本采集后，给予比索洛尔控制室率、降压。3后患者血压稳定于110-140/70-90mmHg，心室率渐降至70-80次/分。 肾动脉CTA 修正诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压 、高血压急症、高血压脑病 肾动脉狭窄介入治疗。 术后：术后血压恢复至正常，比索洛尔逐渐减量至2.5mg（出院后可渐停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月。 肾动脉介入手术过程 肾动脉造影 肾动脉球囊扩张 球囊扩张后造影 为什么未植入支架？ 肾动脉狭窄：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄≥50%，引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。 原因：动脉粥样硬化、多发性大动脉