申办医疗机构的申请报告.docx

申办医疗机构的申请报告 　　申请设置医疗机构申报材料　　申请设置人：(来自:写论文网:申办医疗机构的申请报告)　　联系人：　　联系电话：申报日期：　　申报材料目录　　一、《设置医疗机构申请书》二、设置可行性研究报告三、选址报告　　四、建筑设计平面图及方位图　　五、拟设医疗机构所在县区卫生局初审及签署意见　　六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书；七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明。　　资料1　　设置医疗机构申请书　　被申请机关：　　设置单位：　　年月日　　填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构的名称；6.选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：a.全民b.集体　　c.私人d.中外合资e.其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：　　a.社会b.内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。　　资料2　　医疗机构设置可行性研究报告　　医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：　　申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；　　所在地区的人口、经济和社会发展等概况；　　所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；拟设医疗机构的组织结构、人员配备；拟设医疗机构的仪器、设备配备；　　拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；　　拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；　　拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；资金来源、投资方式、投资总额、注册资金；拟设医疗机构的投资预算；　　拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。　　申办医疗机构可行性研究报告　　申办单位沂水县沂水镇社区卫生服务中心申办人(负责人)付兆国居住地址沂水县人民医院家属院电话邮编　　申请日期XX年6月20日　　1　　一、申办单位情况　　说明：　　1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项；　　3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。　　二、医疗机构负责人情况　　提交证件：　　1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明；　　三、拟设医疗机构简况　　名称：同济门诊部电话：0539-地址：沂水县沂蒙山路27-3号邮编：所有制形式：国营集体私营私人联合外资中外合资其他主管单位名称或申请人姓名：沂水镇卫生院服务对象：社会　　服务方式：√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：24小时　　病床数：5张牙椅数：1张　　占地面积：XX平方米建筑面积：1600平方米建筑面积中业务用房面积：800平方米　　资金总计：200万元；固定资产：150万元；流动资金：50万元科室设置：急诊科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、眼科、耳　　鼻喉科、医学检验科、医学影像科、预防保健科　　备注：　　说明：1、“所有制形式”在此中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；　　3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)　　四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√　　代码诊疗科目代码诊疗科目√01.预防保健科√30.医学检验科　　□02.全科医疗科□31.病理科　　√03.内科√04.外科√05.妇产科□06.妇女保健科√07.儿科□08.小儿外科□09.儿童保健科√10.眼科√11.耳鼻咽喉科□12.口腔科□13.皮肤科□14.医疗美容科□15.精神科□16.传染科□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科√20.急诊医学科□21.康复医学科□22.运动医学科□23.职业病科□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科　　√32.医学影像科√50.中医科　　□内科专业□外科专业□妇产科专业□儿科专业□皮肤科专业□眼科专业□耳鼻咽喉科□口腔科专业□肿