兰州大学内科学课件 冠心病和动脉粥样硬化.ppt

动脉粥样硬化与 冠状动脉粥样硬化性心脏病 动脉粥样硬化 动脉粥洋硬化的发生发展 多重危险因素 内皮功能障碍 粥样斑块 （1） 防发病（一级预防） （2） 防事件：预防和减少脑卒中，AMI等主要不良心血管事件。 （3） 防后果：一旦发生AMI严重事件应尽可能挽救心肌，挽救生命。 （4） 防复发（二级预防）。 （5规范防治慢性心力衰竭。 冠心病一级二级预防调脂的目标和水平不同 无动脉粥样硬化疾病及冠心病危险因子者TC5.72mmol/L,TG1.7mmol/L,LDL3.64mmol/L 无动脉粥样硬化疾病，有冠心病危险因子者TC5.2mmol/L,TG1.7mmol/L,LDL3.12mmol/L 有动脉粥样硬化疾病，有冠心病危险因子者TC4.68mmol/L,TG1.7mmol/L,LDL2.6mmol/L ACE 抑制剂 抗凝抗血小板治疗 他汀类药物保护血管内皮功能 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念 分型 三．心肌梗死型冠心病：症状持续时间长，程度重，由冠状动脉闭塞致心肌缺血坏死。 四．缺血性心肌病型冠心病：心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌心肌缺血导致心肌纤维化引起。 五．猝死型冠心病；因原发性心脏骤停而猝然死亡。缺血性心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的的室性心律失常所致。 诊断方法 心绞痛 概念 发病机制 心绞痛分型 心绞痛分型 心绞痛分型 心绞痛分型 心绞痛分级 临床表现 实验室检查 放射性核素检查 四：冠状动脉造影 方法 冠状动脉解剖 局限性 五：超声心动图 血管内超声 诊断和鉴别诊断； 治疗 ?受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术和支架术 无症状或仅有轻度心绞痛 中重度心绞痛（II-IV级心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死） 预后 不稳定型心绞痛分型 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 概念 临床表现 实验室检查 AMI心电图定位诊断 AMI心电图定位诊断 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 其他检查 鉴别诊断 治疗 原则 院前抢救 入院时 一般治疗 再灌注治疗 溶栓的适应症 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 溶栓剂的使用方法 溶栓再通间接标志 溶栓再通直接标志 介入治疗 注意事项 补救PTCA  建议 溶栓再通者PTCA的选择 药物治疗 硝酸酯类药物 抗血小板治疗 抗凝治疗 ?受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 并发症的处理 左心功能不全 心源性休克处理 血管重建（PTCA和CABG）：迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流至关重要。心源性休克溶栓血管再通率低，生存率低提倡机械再灌注治疗。 IABP适应症 心律失常的处理 缓慢性心律失常的治疗： 机械并发症 非ST段抬高的AMI的危险分层和处理 药物治疗 介入治疗 恢复期预后评价 存活心肌的评价 心功能评价 室性心律失常检测与评价 二级预防 β受体阻滞剂 长期治疗建议 阿司匹林 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙拮抗剂 抗心律失常药物 冠脉造影 直接PTCA： 益处：梗死相关血管再通率高、TIMI3级血流明显多，再闭塞率低，缺血复发少，出血的危险性低。 适应症： I 类适应症： ST段抬高，新出现左束支传导阻滞的AMI患者；急性ST段抬高/Q波心肌梗死，新出现左束支传导阻滞的AMI患者并发心源性休克患者，年龄《75岁，发病在36小时内，血管重建术可在休克发生18h内完成者。 IIa类适应症：适宜再灌注治疗而有溶栓禁忌症者 IIb类适应症：AMI非ST段抬高，但梗死相关血管严重狭窄，血流减慢（TIMI血流〈2级〉，发病12小时内。 AMI急性期不应对非梗死相关血管行选择性PTCA；发病12小时以上；已接受溶栓治疗且无心肌缺血证据。 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。 目的：尽早开通梗死相关血管，挽救缺血而又存活的心肌，从而改善生存率和心功能 对治疗后仍有明显胸痛、ST段抬高无显著回落，临床提示为再通者，尽快进行急诊冠状动脉造影，TIMI血流0-2级应立即行补救性PTCA，使梗死相关血管再通。尤其对发病12小时以内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的极高危组患者意义更大。 7-10d后进行选择性冠脉造影， 病变适宜行PCI 硝酸酯类药物：主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用，扩张动静脉减轻心脏前后负荷，直接扩张冠状动脉，对已有严重狭窄的冠状动脉，硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加