济南大学政法学院社会保障概论课件第九章 社会医疗保险.ppt

?本章学习要点： 社会医疗保险概述； 医疗保险模式 中国的社会医疗保险制度 中国社会医疗保险制度的发展趋势 第一节 社会医疗保险概述 二、社会医疗保险的特征 （一）社会医疗保险对象的普遍性 疾病风险伴随人的一生，任何人都离不开医疗保险，社会医疗保险的覆盖对象原则上应该是全体居民，因此，医疗保险是社会保险体系中覆盖面最广、运用最频繁的险种 （二）社会医疗保险制度的复杂性 社会医疗保险涉及政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医药机构和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系，要处理好这样复杂的关系，必然需要兼顾主体各方的权益，并对各利益主体形成一种制衡机制。 （三）社会医疗保险赔付的短期性和经常性 疾病的发生具有随机性和突发性，社会医疗保险提供的补偿是经常发生且相对独立的事件，不像其他社会保险项目具有长期性或偶然性。 （四）社会医疗保险补偿形式的特殊性 费用补偿待遇与缴费多寡无关而与医疗费用直接相关 第二节 医疗保险模式 含义：也称为全民医疗保险或全民健康保险，是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收渠道筹集医疗保险基金，采取财政预算拨款的形式将医疗保险基金有计划地拨给有关部门或公立医疗机构，当国民看病时，享受免费或低收费的医疗服务的模式。 代表国家：英国、瑞典、丹麦、芬兰、加拿大等福利国家均实行覆盖全民的国家医疗保险制度，前苏联、东欧以及中国20世纪实行的传统公费医疗制度亦属于这一模式。 二、社会医疗保险模式 三、商业医疗保险模式 含义：商业医疗保险是由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗保险模式。其筹资不是强制性的，而是由投保人个人及其雇主自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费，故也叫自愿保险。 代表国家：美国 特点：一是参保自由，由投保人个人及其雇主自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费。 二是以市场化为主。商业医疗保险机构根据市场需求，设计医疗保险项目，能够满足不同社会阶层对多层次医疗服务的需求； 三是医疗以私人经营为主，创新性强，服务质量高，医疗水平在世界的前列。 局限：第一，公平性和覆盖率差。第二，医疗价格高，费用难以控制。 四、强制储蓄医疗保险模式 含义：是通过立法强制劳动者或劳资双方以雇员的名义建立医疗保健储蓄账户(即个人账户)并用于支付个人及家庭成员医疗费用的医疗保险模式。 代表国家：以新加坡为典型代表，马来西亚、印度尼西亚等发展中国家也采用了这种制度，属于公积金制度的一部分。 特点：一是以家庭储蓄为基础，强调个人责任。 二是 “纵向”积累资金，相当于劳动者收入的“延期交付” 局限: 个人责任的过度强化，会造成低收入人群难以得到有效、及时以及高水平的医疗服务，缺乏公平性； 雇主需要缴纳高额保费，一定程度削弱了自身商品的国际竞争力； 过度的储蓄会导致医疗保障需求的减弱。 第三节 中国的医疗社会保险制度 二、城镇职工基本医疗保险制度 1998年，国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号) 2010年，全国人大常委会《中华人民共和国社会保险法》 （一）覆盖范围 职工应当参加职工基本医疗保险……无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。 进城务工的农村居民依照社会保险法规定参加社会保险。 （二）基本医疗保险缴费 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 用人单位缴费水平按照本单位工资总额的6%左右确定，个人缴费水平为本人缴费工资的2%。 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 济南市单位缴费划入个人账户的比例规定 （三）医疗保险统筹基金和个人账户 管理模式：社会统筹和个人账户相结合。 用人单位缴费，一部分计入统筹基金，另一部分（约占缴费单位缴费额的30%）按照年龄段确定不同比例计入个人账户。 职工个人缴费全部计入个人账户。 个人账户主要支付门诊和小病医疗费 统筹基金主要支付住院或大病医疗费。 统筹基金的起付标准：又称“起付线”，是指在统筹基金支付参保职工费用前，职工个人按规定须先用个人帐户支付或个人自负一定数额的医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。 统筹基金的最高支付限额：又称“封顶线”，是指在一个医疗年度内统筹基金最多所能支付的医疗费用。 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍以上，且不低于6万元。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高